四輪・二輪・カート走行申込書及び誓約書 ￥

四輪・二輪・カート走行申込書及び誓約書
㈱美浜サーキット・クニモト　殿
私は貴社サーキット走行にあたり関連して起こった事故やトラブルで私自身の受けた、死亡、負傷などの
身体的損害及び物的損害について、サーキット諸施設、職員の過失に起因した場合でも決して非難したり
責任の追求をしない事を誓約致します。
又私は走行に際し心身ともに健全且つ適確であり、サーキット走行に要求される標準能力を備えている事を
誓います。
私の過失により貴社諸施設、機材等に損害を与えた時は、その損害に対し全額弁償することを誓約致します。
又、車輌と車輌の事故が起こった時、如何なる原因の事故でも決して相手側に責任の追及をしたり非難したり
しません。また同乗者は適切な服装で、運転者の責任の下に乗りこむことに同意致します。
同乗走行中に事故などで同乗者に物理的損害、身体的損害を与えた場合等、運転者と同乗者の両者で
話し合います。保険には必ず加入しています。
私が未成年の場合は、親権者の署名を持って親権者ともども本誓約に同意したとして異議ありません。
① 【メンバー様・ポイントカードをお持ちの方】※氏名のみご記入願います
ふりがな
計測器レンタル
ガードレール保険加入
氏名
する　・　しない
する　・　しない
② 【初めての方・美浜カードをお持ちでない方】　ふりがな
※ガードレール保険１口1,000円最大5万円まで保証
計測器レンタル
ガードレール保険加入※四輪のみ
□する　・　□しない
□する　・　□しない
性別
男　女
氏名
〒
住所
血液型
生年月日
(　+　・　-　)　型
昭 ・ 平　年　月　日 (　)歳
緊急連絡
先
電話番号 (　)　-　(　)　-
運転免許書番号
※四輪フリー走行時のみご記入
ポイントカード
申込
(￥500)
□する　・　□しない
車種
□　四輪　□　二輪
□　カート　□　総合
メンバー申込(年間費)
四輪・二輪\10,000
カート\5,000
総合\12,000
□する　・　□しない
③ 【未成年者の場合は親権者の方の署名願います】　ふりがな
氏名
〒
住所
㊞
スタッフ　記入欄
誓約書のご記入がご氏名のみとなり、大変便利です！！
走行料
走行料やエントリー費など、お支払い金額\100毎に1ポイントが加算され、
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100ポイントでドリンク券/500ポイントで\500割引としてご利用頂けます。
初めにカード作成料\500頂きますが、500ポイントに換え還元致します。
次回\500割引としてご利用頂けます。
手間が省け、ポイントが貯まるお得なカードです☆　\1,000×(　) \
メンバー
¥800 \
計測器（NO ）
ビジター
¥1,000 \
メンバー
¥300 \
グローブ
ビジター
¥500 \
メンバー
¥800 \
ヘルメット
ビジター
¥1,000 \
ガードレール保険
※保険料はポイント加算対象外となります。
誓約書のご記入がご氏名のみとなり、大変便利です！！
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年間を通してご来場回数の多い方、たくさん練習したい方や仲間とレース
を楽しむ方におすすめです！！
販売品
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走行料やレンタル料、レースエントリー費がメンバー価格でご利用頂けます。
走行料やエントリー費など、お支払い金額\100毎に1ポイントが加算され、
100ポイントでドリンク券/500ポイントで\500割引としてご利用頂けます。
※保険料はポイント加算対象外となります。
更新期限は1年です。(自動更新ではありません。)
ポイントカード
メンバーズカード No.
No.
四輪　・　二輪　・　カート　・　総合　・　法人
合計金額
□現金　□クレジット
￥
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新規　・　更新
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