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白金耳3月号 - 大阪府臨床検査技師会
Letters to the Clinical Microbiology Laboratory ２０１１年３月号 Vol.32 No.３ 大阪府臨床検査技師会 学術部 微生物検査部門 -1- Vol.32, No.３（平成２３年３月号） 白 金 耳 お知らせ ・来月の 来月の定期講習会 ・来々月の定期講習会 赤木 征宏 定期講習会報告 ・『迅速報告による 迅速報告による感染症診断 による感染症診断のための 感染症診断のための臨床貢献 のための臨床貢献』 臨床貢献』 中村 竜也 ばくとおやじの知識箱 ばくとおやじの知識箱 ・『Microsoft Visio を使ったマニュアル ったマニュアル作成 マニュアル作成』 作成』 赤木 征宏 赤木 征宏 バイキン Quiz （敬称は略させていただきました） ４月の定期講習会は ４月２６日 大阪医療技術学園専門学校で開催します。 -2- ん 講習会 な い あ テーマ： テーマ：『皮膚・ 皮膚・軟部組織の 軟部組織の感染症（ 感染症（仮）』 講 師：部会世話人 日時： 日時：平成２３ 平成２３年 ２３年４月２６日 ２６日（火） １８： １８：３０～ ３０～２０： ２０：００ 場所： 場所 ：大阪医療技術学園専門学校 （〒530 530（〒 530 -0044 大阪市北区東天満 2-1-30） 30） 評価点：専門－２０点（会員証をお持ちください） 参加費：会員５００円、非会員３０００円 連絡先：（財）大阪府警察協会大阪警察病院 赤木 征宏 e-mail：[email protected] 今年度はより多くの世話人の方に講師をつとめ て頂き、各施設での取り組みの紹介や、また、検 査方法の見直しや培地の選択など、受講生の方も 含めてディスカッションが出来るような講習会を 開催していきたいと考えています。今回は皮膚お よび軟部組織の感染症をテーマにその検査、治療 について共に学びましょう。 -3- ん 講習会 な い あ テーマ ： ①『2011 年 CLSI M100M100-S21 の主な変更点について 変更点について』 について』 ②『薬剤感受性データ 薬剤感受性データとその データとその耐性機構 とその耐性機構』 耐性機構』 講 師 ： シーメンスヘルスケア・ シーメンスヘルスケア・ダイアグノスティクス株式会社 ダイアグノスティクス株式会社 ①山田 幸祐 ②上田 修 日時： 平成２３ ２３年 ２４日 １８： ３０～ ２０： 日時 ：平成 ２３ 年５月２４ 日（火） １８ ：３０ ～２０ ：００ 場所： 場所 ：大阪医療技術学園専門学校 （〒530 53030） （〒 530 -0044 大阪市北区東天満 2-1-30 ） 評価点：専門－２０点（会員証をお持ちください） 参加費：会員５００円、非会員３０００円 連絡先：（財）大阪府警察協会大阪警察病院 赤木 征宏 e-mail：[email protected] 毎年、追加や改定がされるCLSIの基準ですが、 今年は何がどう変わったのか？我々がすべきこ とは？また、話題になっている耐性菌をどのよ うに引っ掛け、薬剤感受性データから読み取る か、今回はシーメンスヘルスケア・ダイアグノ スティクスの山田幸祐先生と上田修先生に、ご 講演をいただきます。 皆様奮ってご参加ください。 -4- 『迅速報告による 迅速報告による感染症診断 による感染症診断のための 感染症診断のための臨床貢献 のための臨床貢献』 臨床貢献』 関西医大附属枚方病院 中村竜也 2010 年 1 月の定期講習会は、国保君津中央病院臨床検査科 微生物検査室 高橋弘志先生 をお招きして、 『迅速報告による感染症診断のため臨床貢献(Phoenix を用いて)』と題して御 講演していただきました。以下に当日の内容について報告いたします。 はじめに 君津中央病院の概要を下記に示した。検査技師は生理検査、病理検査も合わせて 31 名で行 っている。微生物検査は実質 4 名で行っており、ICT 業務は専属の技師で行っている。 第二種感染症指定医療機関であり、千葉県では結核病床が存在する最も大きな病院である。 感染症情報システムは BD の支援システムを使用し、細菌検査室を中心に情報を発信しており、 24 時間病院内のどのパソコンからも閲覧可能となっている。また、全職員にパスワードを割 り当て閲覧の管理も行っている。 病床数 661床 (一般629、結核26、感染症6) 職員数 827人 (医師113、看護師468、検査技師31) 31診療科目の国保直営総合病院 第二種感染症指定医療機関 一日平均患者数 入院 610人、外来1780人 平均在院日数 14.2日 細菌検査検体数 150件／日（結核25を含む) 微生物担当技師 4名 1）Phoenix(BD)の同定時間と最終判定時間 (薬剤感受性報告)、Phoenix(BD)の同定感受性パ ネル自動確定率について 君津中央病院では BD の感染制御システムの導入に伴い、BD フェニックスも同時に導入し、 フェニックスの利点である迅速性を利用して臨床治療に貢献している。そこで、フェニック スにおける迅速同定・感受性の試験成績データを表 1 に示した。グラム陽性菌では、腸球菌 で平均 2.5 時間、ブドウ球菌で 4.5 時間、特に MRSA では 4.4 時間で同定可能であった。薬剤 感受性は薬剤の種類によっては 7 時間、遅い薬剤でも 15 時間程度で結果が算出された。平均 時間はブドウ球菌 12.6 時間、腸球菌 10.9 時間であった。一方、グラム陰性桿菌では、腸内 -5- 細菌は平均 3.2 時間で同定可能であった。薬剤感受性も平均 11.3 時間と迅速な測定が可能で あった。ブドウ糖非発酵菌では、平均 2.4 時間で同定可能であった。しかし、薬剤感受性は 平均 15.5 時間と他の菌種と比較して遅かった。フェニックス導入後の迅速な同定結果の報告 は、 “使える”との臨床医の評価をいただいた。菌が同定されれば Antibiogrum から有用な抗 菌薬を選択することも可能であり、抗菌薬適正使用や ICT 活動にも役立っている。また、フ ェニックスから報告される同定・感受性結果は、自動的にホストコンピュータに転送される システムとなっている。現在までに約 92％が自動転送されたが、自動転送されないものも中 には存在する。この原因の一つとしてコンタミネーションの存在が判明したため、それらを 発生させないような取り組みも行っている。 菌 名 同定時間 薬剤感受性時間 株数 平均同定 時間(分) 平均同定 時間(ｈ) 最長同定 時間(分) 最短同定 時間(分) End 平均時間 (分) End 平均時間 (h) End 最長時間 (分) End 最短時間 (分) MSSA 161 189.7 3.2 388 129 716.9 11.9 959 438 MRSA 178 265.4 4.4 387 130 723.9 12.0 973 418 CNS 108 405.9 6.8 744 199 886.0 14.8 968 578 計 447 269.6 4.5 ／ ／ 758.3 12.6 ／ ／ E.faecalis 102 140.5 2.3 174 120 636.2 10.6 968 443 E.faecium 45 172.0 2.9 267 139 721.1 12.0 951 500 E.cassel/raffino 32 188.6 3.1 298 145 計 147 147.7 2.5 ／ ／ 655.5 10.9 ／ ／ E．coli 220 192.0 3.2 386 155 619.0 10.3 960 463 K．pneumoniae 108 154.3 2.6 253 128 717.0 11.9 986 478 K．oxytoca 58 210.4 3.5 259 138 686.0 11.4 954 544 S．marcescens 76 254.0 4.3 386 138 761.6 12.7 967 507 S．plymuthica 28 295.8 5.0 384 265 769.9 12.8 948 588 C．freundii/kosrri 38 162.2 2.8 220 139 765.3 12.7 959 551 E．cloacae 70 171.0 2.9 246 140 718.8 12.0 967 511 E．aerogenes 46 168.3 2.9 266 134 747.6 12.5 895 585 Providenciasp 36 187.2 3.1 256 140 668.3 11.1 913 516 計 680 193.8 3.2 ／ ／ 675.9 11.3 ／ ／ P．aeruginosa 132 156.8 2.6 260 130 942.4 15.7 999 837 S．maltophilia 44 141 2.3 206 128 875.5 14.6 967 749 計 176 154.5 2.4 ／ ／ 932.8 15.5 ／ ／ -6- フェニックスには耐性菌を予測するシステム“エキスパートシステム”が搭載されており、 薬剤感受性パターンや確認試験などの結果から、予測される耐性機構を報告してくれる。耐 性菌を見逃さないために役立つシステムであり、その報告から ESBL などの耐性株を検出した 事例も多く存在する。 2) 血液培養陽性ボトルからの直接測定 血液培養検査は感染症診断に最も重要な検査の一つであり、迅速な検査報告が求められる。 そこで、血液培養陽性ボトルからフェニックスへの直接測定の検討を行った。血液培養検体 2032 件中（陽性：208 件）測定検体 158 件（真菌・Gram 陽性桿菌・連鎖球菌系を除く）で、 血液培養装置は BACTEC 9240. 9120（BD） 、使用ボトルは好気用レズン入り 92F、嫌気用レズ ン入り 93Ｆとした。方法は、まず、血液培養陽性時に血液を SST 分離剤入りの採血管に 7ml 入れ遠心する。遠心後、分離剤の上部に白血球と菌層ができるため、その菌層部分から菌液 を調整する。フェニックスの同定は蛍光色素を使用しているため、血液成分の影響を受ける ことが当初問題であったが、滅菌水にて血球を溶血し除去する処理を入れることにより問題 は解消された。検討の結果、グラム陽性球菌では約 80％が測定可能であった。測定可能であ れば同定一致率 98％、薬剤感受性一致率 95％と良好な成績を示した。グラム陰性桿菌では約 90％が測定可能であり、測定可能であれば 98％の同定一致率が得られた。迅速法の導入によ り、14 時～17 時には薬剤感受性結果の一部報告も可能となり、迅速な抗菌薬適正使用に貢献 している。 血液培養ボトルの直接測定結果 血液培養陽性ボトルからの菌液調製法 Phoenix 測定数 測定可能数 分離菌との一致率 同定(%)／感受性(%) 注射器で血液ボトル液を取る SST採血管に入れる。 グラム染色標本作成 遠心 3000rpm 15分 ｸﾞﾗﾑ陽性球菌 71 58(81.7%) 57(98.3)／55(94.8) ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌 87 85(97.7%） 83(97.6)／84(98.8) 合計数 158 143(90.5%) 140(97.9)／139(97.2) Phoenix にて測定可能率：158/143＝90.5% 沈渣に滅菌水を入れ、再度遠心 （血球成分を取り除く) 白濁した菌液を得る Phoenix用の菌液調整 Phoenix にてデータ信頼度：143/139＝97.2% 3）検査体制の変更点(臨床貢献) 迅速な検査結果報告を実現するためには、効率よく検査するための検査体制の見直しや変 更が必要となる。下記に君津中央病院における業務フローを示した。通常の検査体制であれ ば、検体受付から薬剤感受性試験結果報告まで 3 日を要する。しかし、午前中にフェニック スへ挿入することで当日に同定報告でき、感受性結果も 7，8 割の薬剤について報告が可能と -7- なる。作業日程は、7 時半出勤の勤務を作成し、その担当者がフェニックスへの挿入を実施 するような業務シフトをひいている。その作業を 10 時から 11 時には終了できるように心掛 けている。この時間帯までに、フェニックスへ挿入できれば、時間内に 80%に検査結果が報 告できる仕組みとなっている。用手法などの検査で迅速性がないものに関しては午後からの 作業に組み込んでいる。迅速な検査報告による臨床貢献を第一の目標として、検体体制の見 直しも含め取り組んでいる。 微生物検査業務の流れ 第1日目 検体受付：ＰＣ感染症情報システム入力 同定結果報告(Phoenix ) 検体受付用バーコード発行：検体と依頼伝票に張る 感受性検査結果中間報告(Phoenix) 培地用バーコードラベル発行 迅速検査バーコード発行 同定・感受性結果報告 院内Web利用 (感染症情報システムより閲覧) 各培地にバーコードを貼り付ける 検体分離作業・塗抹検査作成 フラン器にて培養 〔一晩〕 第3日目(＋第1日目＋第2日目の作業) 第 2 日 目 (＋ 第 1 日 の 作 業 ) 同定・感受性検査：分析装置〔ＷＡ・PX〕結果判定 培 地 の 判 定 (24時 間 後 )：ＰＣ へ 入 力 用手法：同定・薬剤感受性検査結果判定 各種菌免疫血清・毒素検査・抗原検査結果判定 菌 液 調 製 ・作 成 ・菌 再 分 離 作 業 培地の判定(48時間後)：他のスタッフにて判定確認 同 定 ・ 感 受 性 検 査 ： 分 析 装 置 〔 Ｗ Ａ ・ PX 〕 報告書作成：結果の確認(本人) 用 手 法 ：同 定 ・薬 剤 感 受 性 検 査 各 種 菌 免 疫 血 清 ・毒 素 検 査 ・抗 原 検 査 報告書作成：結果の確認(他のスタッフにて確認) 検査科報告書入れへ投函 4）経済性を見据えた今後の展開 検査の外注化やブランチ化が行われるようになり、検査室を維持するためには迅速性だけ でなく、経済性も加味した検査構築が必要である。そこで、フェニックス導入に伴う経済効 果を算出した。定価ベースでの算出ではあるが、フェニックスを 20％ルーチンで使用した場 合、マイクロスキャンと比較して 1 検査当り 650 円、1 年間で 114 万円の削減になる。当初 は、マイクロスキャンとフェニックスを使い分けて使用してきたが、フェニックスは同定・ 感受性の迅速化が可能で且つ経済性にも優れていることより、フェニックスの使用率の向上 に取り組んできた。 すべてというわけにはいかないが 50％まで使用率を上げれば年間 275 万、 5 年使えば 1000 万円や 2000 万円の削減が可能となる。2009 年、2010 年にはフェニックスを メインで使用するようになってきている。ヘモフィルスや連鎖球菌、肺炎球菌用など fastidious な菌種についてはマイクロスキャンを使用している。これらより、迅速性を向上 -8- することは使用薬剤の適正使用に貢献でき、早期適正治療による入院期間の短縮や高価な抗 菌薬の使用減少による更なる経済効果が期待できると考えている。 感染症診療に携わる我々技師の検査に対する考え方や進むべき道筋をお話していただいき ました。また、迅速性、経済性についての取り組みは今後の検査室運営や構築に参考すべき 点が多かったと思います。今後は、より精度の高い迅速検査の構築を実施することが重要で あると感じられました。 コスト軽減(削減)の取り組み フェニックス G（+）ID+AST パネル（ID/AST） 2004 年 1～6 月までのパネル使用状況 希望小売価格 G（-）ID+AST マイクロスキャン 使用数 割合％ 1,200 1,200 Neg Comb 5J 636 15.0 ブロス（ID） 120 120 Neg Comb 6J 432 10.2 ブロス（AST） 120 120 Pos Comb 41J 1342 31.6 ＡＳＴ指示薬 10 10 MF - 3J 494 11.6 ２５µ チップ 10 10 MF - 4J 459 10.8 ¥1,460 ¥1,460 使用数 割合％ N-23 449 10.6 P-29 432 10.2 計 4244 100 計 マイクロスキャン 希望小売価格 G（+）ID+AST パネル（ID/AST） フェニックス G（-）ID+AST フェニックスパネル数 1,600 1,600 プロンプト 300 300 881(全体の 20％)×650 円 リノックプレート 208 208 ＝￥572，650 ¥2,108 ¥2,108 計 年間 114 万円のコスト軽減 使用率を今後 50％までに引き上げると 約 275 万円の削減 -9- 『Microsoft Visio を使ったマニュアル ったマニュアル作成 マニュアル作成』 作成』 大阪警察病院 赤木 征宏 近年はマニュアルの整備が病院機能評価に限らずあらゆる物事で重要視されています。今 回はちょっと趣向を変えて、Microsoft Visio というソフトウェアを用いて、私が院内のマ ニュアルやその他で使用している画像の作成方法を紹介させていただきます。同社の Word や PowerPoint でも作成できる部分もあるかも知れませんが（私は無理だと思っています が･･･） 、Visio はドローイングに特化したソフトウェアで、作画機能においてはその比では ありません。 【分離培地を描く】 手始めに分離培地を描いて見ましょう。 右は血液寒天培地図のパーツです。一度 作成してしまえば、チョコ寒も DHL も、 培地の色を変えてしまうだけで、応用が ききます。 ① ② ③④ ⑤ ⑥ ①描画用ツールから『角丸長方形』を画面にドラッグ＆ドロップ。塗りつぶしは「なし」で。 ②形を圧縮して整えます。 ③圧縮した図形をコピーして、二つペースト（元の画像は残しておくこと） 。 ④コピーした図形を上下に少しずらして配置。 ⑤ずらした図形２つを選択して、図形メニューの「合成操作」から「切り出し」を選択。 ⑥切り出した下側の半月型図形を選択して培地の色をグラデーションでつけましょう。 ⑦あとは②で作成した図形と、さらにその図形を楕円にまで圧縮した図形を重ねて培地の色 を塗るだけ！ - 10 - 【TSI を描く】 ＴＳＩを描いてみます。 コツと言ったものでもないですが、高層部 と斜面部を分けてあるので（と言うかわけ ないと無理なので） 、色調変化を表すことが できます。これもＴＳＩ以外の培地にも応 用できるので、一個作ればＳＩＭ、ＳＣ、 ＬＩＭなどにも用いることが出来ます。 ① ② ③ ④ ①描画用ツールから『角丸長方形』を画面にドラッグ＆ドロップ。塗りつぶしは「なし」で。 ②形を圧縮と伸展をして整えます。 ③試験管の長さになるように上に四角形を描き重ね、「合成操作」から「切り出し」を選択。 ④切り出した試験管図形を２つコピーし、高層部、斜面部も同じ要領で切り出す。 ⑤切り出した図形をＴＳＩの斜面、高層になるように配置する。 ⑥試験菅の上のフチと斜面部を楕円と傾けた楕円で描き重ね、培地色の色を塗りましょう。 １ フィルターバイアルのキャップを外 す。 ． ３ ． キャップをバイアルに戻して締め た後、 激しく振り、糞便を中の緩衝液で希釈 ２ ． キャップに付いているスプーンで 糞便を １杯（約 0.5mL） 0.5mL）採取する。 ４ ． バイアル先端の小キャップを外し、 逆さにして希釈検体を４ ４ ～５滴 を 押し出し捨てる。 てる ６ ． ２分 間揺動し、両方のスポットの 凝集の有無を観察する。 混濁 する。 ５ テストカード上の２ヶ所のスポット に希釈 ． 検体を１ １滴ずつ滴下し、 攪拌棒で混和 ずつ しな がら反応円内一杯に拡げる。 ORION DIAGNOSTICA, DIAGNOSTICA, ESPOO, ESPOO, FINLAND ORION DIAGNOSTICA, DIAGNOSTICA, ESPOO, FINLAND ROTA ROTA ROTA ２ CONTROL CONTROL CONTROL - 11 - 色々な図形を重ね、切り出し等の機 能を上手く使えば、色々なものを意外 と簡単に描くことができます。左は当 院での当直者用マニュアルの一部です。 「写真撮ればいいやん」と言われれば それまで･･･ただ、「余計なものが写っ たりするのが嫌！」と思う人は一度使 ってみてください。 大阪警察病院 赤木 征宏 【問題】 問題】 以下の図は PK-PD の解説でよく用いら れる抗菌薬の血中濃度と経過時間との関 係図です。 図の①～④の各パラメーターの語句を 答えて下さい。 ① ④（面積） (μg/mL) MIC ③ ② - 12 - ① ④（面積） (μg/mL) MIC ③ ② ①最高血中濃度（Ｃmax） ②最高血中濃度到達時間（Ｔmax） ③最小発育阻止濃度以上の濃度維持時間（Time above MIC:TAM） ④１日に体内に取り込まれた抗菌薬の総量（area under the curve:AUC） 言葉に出来ない光景が連日テレビから流れてきます。当院の救命救急の先生方も被災 地に応援に行かれましたが、そのメールからも先生方が途方に暮れ、やるせなさを募ら せる姿が手に取るようにわかり、とても胸が締め付けられる思いでした。何かできれ ば･･･と言う思いと、何も出来ないと分かっている自分･･･。街頭の災害募金に寄付する こととで、被災者に謝っている自分がいつものように居るだけです。 赤木 征宏 【白金耳】 Vol.３２. No.３. 2011.（平成２３年３月号） 発行日：平成２３年３月１５日発行 発 行：大阪府臨床検査技師会 表 紙：井邊 学術部 微生物検査部門 幸子 発行者・編集：赤木 征宏（財団法人 大阪警察病院） 〒543-0035 大阪市天王寺区北山町 10-31 TEL: 06 - 6771 – 6051 e-mail: [email protected] 許可なく転載および複写はご遠慮下さい - 13 - 白 金 耳 Vol．32, No．３ （３月号） 大阪府臨床検査技師会 学術部 微生物検査部門 - 14 -