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2010年12月号 - 一般社団法人 京都府臨床工学技士会
１面 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース 2010年１２月号 一般社団法人 京都府臨床工学技士会ニュース １１/１０、２４呼吸セミナ「吸引」開催される！ 11月10日・24日の二回に分け、京都保健衛生専門学校にて呼吸 セミナー「呼吸と気管内吸引との関連」の実技講習があり、私は 10日（水）に参加しました。今回は座学と実技講習の両方に参加 した方には修了証が発行されました。実技に先立ち約20分の講義 があり、その内容は①気管吸引の基礎②開放式吸引③閉鎖式吸引 でした。講義の後は2グループに分かれて実技講習を受けました。 この実技は人形と吸引セットと チューブがあり、人形には喀痰の 代 わり に水を 使い ました。吸 引 チューブは、開放式と閉鎖式のチューブの２種類を用い、吸引 セットと吸引チューブをつなげて機器を作動させ、気管内に入れ た人形の水を吸引しました。最初、開放式吸引について講師の方 が実技をされ、その後参加者が一人、 一人指導を受けながら実施しました。 私も実技をしましたが、講義をうけた 直後でもあった為、比較的スムーズに行う事ができました。次に、閉鎖 式吸引の実技をしました。閉鎖式吸引は、当院での採用は検討中の為、 実物を見るのは初めてでもあり大変新鮮でした。まず、その構造を勉強 したのちに、実技をしましたが、操作方法に手間取りました。ただ、講 師の方の話では、構造上手技が決められた手順で行える為、慣れれば開 放式よりも操作しやすくまた、感染の観点からも清潔に操作できるとの 事でした。 気管内吸引に関して不安がありましたが、講師の方から大変親切に指 導していただいたので、少し自信が付きました。今後この経験を生か し、臨床現場で実際に吸引をしていきたいと思います。 （記事：西陣病院 光村 勝也） １１/１２急性血液浄化セミナー開催される！ 2010年11月12日金曜日に京都保険衛生専門学校にて行われた、急性血液浄化セミナーに参加しま したので報告します。 講師は、東レ・メディカル学術担当の方でした。内容は、「PMX-DHP」の作用機序と最近の知 見報告、ICUにおけるCRRTの捉え方でした。 PMX-DHPの作用機序に関して詳細は、明らかになっていない事が多いが1994年に薬事承認、臨 床使用されており病態改善の報告が多くされています。病態改善の内容は、収縮期血圧の上昇、高 体温低下、低体温上昇、PaO2/FiO2比上昇、高IL-6低下、高PAI-1低下、高エンドトキシン低下、 生命予後改善が報告されており外科、集中治療分野において治療手段の１つとして認識されてきて います。PMXは、エンドトキシンの吸着だけでなく内因性マリファナとも呼ばれる内因性カンナ ビノイドのアマンダマイドと2-AGを吸着するとの報告があり、これが収縮期血圧の上昇に関与し ていると考えられているようです。 次 に、ICU に お け る CRRT の 捉 え 方 で す が、ま ず「AKI」に つ い て 説 明 が あ り ま し た。 2010年12月号 ２面 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース 「AKI」とは、Acute Kidney Injuryの略で急性腎不全に対して使われてきたacute renal failureに 代わる用語として2007年に提唱され、REFILE分類を基とした、新たな急性腎不全の定義と重症分 類です。この分類を用いた最近の報告で全ICU症例の30〜40％はAKIと診断され、５％は血液浄化 を必要とするAKIをきたしており敗血症や多臓器不全を合併している事がほとんどとの事でした。 このような事からAKIの早期診断が重要視されています。このREFILE 分類を基としたAKI診断基準は、血清クレアチニン、尿量を診断基準に 用いられており、尿量をCRRTの開始基準にした研究報告がありまし た。この研究はICU症例で尿量が30ml/hrをきった時にCRRT導入を早 期、20ml/hrをきった時にCRRT導入を非早期として比較し、早期群の死 亡率が有意に低かったとの事でした。現在は尿量が1000ml/day以下で CRRT導入するとしている病院が多い中、それでは遅いと考え尿量30ml/ hが３時間きった場合に導入している病院もあるそうです。しかし、尿量 は腎機能が低下してから反映される為に遅れがでてしまう、血清クレア チニンは筋肉量も影響されるなどの理由からAKIを早期に検出できる新 規AKIバイオマーカーの研究が世界的に行われているようです。 またAKIに対しても多く用いられているCRRTである、CHDFについ て説明がありました。CHDFでの膜の選択に関しては、PHの調整、除水 を目的にして行う場合は、PAN、PSを選択しサイトカインの吸着を目的とする場合は、PMMAを 選択する事が多いとの事でした。今回は、ICUにおけるCRRTがテーマという事もあり、敗血症に 対してのPMMA-CHDFについて話がありました。敗血症患者に代表されるサイトカインであり、 PMMA膜で吸着除去されるとして知られているIL-6の血中濃度を測定しPMMA-CHDFの開始時 期、終了時期の決定に用いている施設の報告がありました。フロアからの質問で、PMMA膜を長 くもたせるにはどうしたら良いか？の質問には、PMMA-CHDFでのメディエーター除去は吸着が メインと考え濾液流量を極力減らしている施設が多いとの返答でした。 今回のセミナーは、19時から開始でしたので勤務終了後に参加可能で個人的に嬉しかったです。 急性血液浄化の研究が活発に行われ新しい情報がどんどんでてくる中で、このような機会に情報を 得る事ができ非常に有意義な時間でした。 （記事：京都民医連中央病院 柳田 開成） 第３９回日本福祉設備学会 HOSPEX JAPAN 2010年11月18日に日本医療福祉設備協会の主催する第39回 日本医療福祉設備学会と、併設のHOSPEX JAPAN(医療機 器・設備展示会)＠東京国際展示場に行って参りました。 京都発朝6:14の新幹線のぞみに登場し、うたた寝は当然のご とく東京駅着。700系新幹線ってホントに揺れないですね。ス リに遭いそうなぐらいに駄眠できちゃいました。日帰りとなる 帰りの新幹線も700系のぞみ号だとイイな。などと京葉線への 乗換えまでの動く歩道の道すがら、想っておったりしました。 そんな眠い冒頭はさておき、今回の目的は学会参加はもとよ り、大阪滋慶学園 滋慶医療経営管理研究センター所属且つ日 本医療福祉設備協会 人材育成委員会 委員長となられた小野哲章先生講師による「『病院設備運 用管理技術者（仮称）』の認定制度創設について」という新設される認定師（士？）の詳細の基調 講演の視聴と、併設の機器展示会で「何か目を引くもの無いかな？」探訪がメインどころ。小野先 生のは11:15からの講演なので、それまでに機器展示を一巡りしておきたい。そんな小さな希望を 抱きながら学会場に到着したのは開場前の9:30。参加費¥12000の受付を済ませ、講演までの時間 を展示会場で過ごしたいところ。しかしながら、やはりというか会場自体がデカいので、別棟の展 示会場までが、歩いておおよそ7分はかかる場所。学会場まで往復15分弱の道。なにをそんなに急 いで、、そう自問自答しますがせっかく東京くんだりまで来たので見れるモノは見ておきたい！小 市民魂がおのずと早歩きにさせます。クロークに邪魔な荷物を預け、トイレ休憩し、展示会場前に 開場10:00前に到着するも、展示会場側の受付にもまあまあな人が。『HOSPEX.』白地に青色のロ ●会員のみなさまからのニュースの記事を募集しています。広報委員会にメールで投稿して下さい。 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース ３面 ゴがまぶしく映ります。 しかし、そんな息巻く自分に反比例 するように展示会場でのキャッチーな嵐が待っているのでした。 いやぁ、大きな展示会となるとそれだけ即席プレゼンされてし まう率が高くなるんですね！興味があろうと無かろうと。自分は いつも迷路の法則と同じで左ブース（壁）に沿って回って見て巡 るのが常なんですが、開場して間もない、人もまばらな場内を歩 こうものならもうやんややんやであります！右斜め前、左斜め 前、行く手を塞ぎはしないその位置。パンフ片手に健気なところ を申し訳ない。「すみません、建築責任者じゃないので、ノンホ ルの壁材の話されても・・ごめんなさい。」 しかしながら片手にはどんどんパンフの山が出来上 がる。重い。ひととおり全ブース見て回りたいのに。だめだ、開場してスグはダメだ。○○に放たれ た羊と同じだ。ともすれば若い社員の肩をたたいて前線に送り出す後見人的な方も。何の縮図です かココは。みんなギラギラしすぎです。 てことでとりあえず一時離脱！退避しました。失礼ながら落ち着いて見れたもんじゃありませ ん。開場しょっぱなからダイブしてしまった自分も悪かったかなと反省しました。とりあえずこな れているであろう昼からまた回って見てみよう。そんなに長い時間には感じなかったのですが、人 の話をフンフン聞いてると感覚がわからなくなりますね、もう11:00を回っていたのです。慌てて学 会場にUターンし、着席したころには小野先生のご略歴紹介が終了しているぐらいでした。フゥー フ。間に合った。今回のメインイベント、節操無くスライド写真、バシバシ撮らせていただきま す！そんなこんなでご講演を視聴。内容から下記に要約させていただきました。 _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ 『病院設備運用管理技術者（仮称）』の認定制度について 【本人材育成委員会の目的】 病院等（福祉施設も含む）の設備の「設計・施工・利用・保守等」に関する担当者（技術者）に 必要な知識を教育し、病院等の設備の安全確保、品質確保、効率的運用等をはかり、病院等の本来 の目的に寄与する人材を育成することを目的とする。この目的のため「教育、認定、出版」などの 事業を企画立案し実行する。この分野の人材育成には様々な分野、レベルがある第一段階として病 院等で設備の「利用・保守」に当たる人材の認定制度を創設することを当面の委員会の目標とす る。この人材を「病院設備運用管理技術者（仮称）」と呼ぶこととした。 【病院設備運用管理技術者（仮称）に要求される能力】 病院等の諸設備（電気、空調、給排水等）を適切に運用・管理できること広い範囲の設備に関す る「原理構造に関する基礎知識」、「使用に関する基礎知識」、「トラブル、修理に関する基礎知 識」等の基本的管理の知識を有すること設備に関して、利用者（医療従事者等の設備利用従事者な ど）及び設備保守管理業者等とのコミュニケーション力。 【認定の対象】 従来から病院の中で設備の導入や現場の設備・運用、トラブル対処などに当たってきた担当者 （施設課、用度課、各設備担当者等）、知識の普及の為、臨床工学技士、看護師などの機器や設備 に関連した業務を行っている者も対象、外部委託業者・供給業者も対象。 【認定方法】 病院等の設備の基礎知識・保守等に関する講習会を実施。講習会用に「目的、病院概論、電気設 備、通信設備、空調設備、給排水衛生設備、防災設備、監視制御設備、搬送設備、 エネルギー管 理、負荷としての機器、リスク管理、資材管理」の、各章からなる300ページ程度のテキストを作 成。講習会を受講したものを対象に検定試験を行い認定。 【検定の内容】 これらの教育と検定の内容は次のようなものを考える。１）日常運営に必要な知識と技術、２） 日常管理に必要な知識と技術、3）事故・トラブルの知識と防止策、4）専門業種とのコミュニケー ション、5）医療従事者とのコミュニケーション、6）その他必要な項目。 【実施時期】 講習会や試験の具体的な方法や実施時期については現在検討中であるが、来年度中の実施を目指 して準備を行う予定である。仮のタイムスケジュール（予定）2011年4月 講習会テキスト完成、 2011年6-9月 講習会実施、2011年9月以降 認定試験実施 _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ 2010年12月号 ４面 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース と、こんな感じでほぼスライドそのままです。すみません (^^; 想定されている認定試験日まで1年も無いのには驚きでし た。あとは受験資格もあってないような、、そう受け取っ てしまいそうですがここはしっかりとした書類が必要な気 もします。また、上記にはないですが、他認定士の制度と 同じように、講習を併せた定期更新制にしてゆく所存だと のことでした。 なるほど、興味津々です。新しい息吹を感じれる瞬間に立ち会えた。そんな会場全体の愉悦も交 えて講演は終わりました。その分、ランチョンセミナでお腹いっぱいになった昼からはフヌケに なってしまいました。また、午前中の恐怖体験も手伝い、「目ぇつけてたとこダッシュで回ろ かー。」といささか消沈気味に。 そんな中でも展示会場、「おっ」と思うものを一つだけ挙げますと、従来の蛍光灯に差し替え可 能なLED照明管でしょうか。昨年まで9800円もしていたモノが4800円に！ほぼ半値ですか。業務 用のものもどんどん価格破壊がやってきていますね。30000時間保証というと、点けっぱなしでも 3.5年は持つんですね。蛍光灯みたく虫が寄ってくる波長も出さないのでこれまた医療施設にはク リーンなイメージアップ。しかも省電力なLED。こおいうのは大きな施設ほど導入効果が良いんで しょうねぇ。意外と記憶に刺さった商品なのでした。乱文乱筆失礼いたしました。 （記事：三菱病院 木下 真） わたしの 悪女について 醜聞にまみれて謎の死を遂げた美貌の女実業家 富小路公子。彼女に関わった二十七人の男女への インタビューで浮かび上がってきたのは、騙された男たちにもそれと気付かれぬ、恐ろしくも奇想 天外な女の悪の愉しみ方だった。男社会を逆手にとり、しかも女の魅力を完璧に発揮して男たちを 翻弄しながら、豪奢に悪を愉しんだ女の一生を綴る長編小説！ 小説です。またまた背表紙の一部を抜粋させていただきました本書は、有吉佐和子著：1978年刊 行の一冊です。古い本ですが、今でも文庫として書店でカンタンに手に入ります。自分も去年手を 出してガツンとキちゃいました。(^^; タイトル『悪女について』からくるイメージは、何だか サスペンスっぽく感じますが、読者によれば「このひとは 本当に悪女なのかな、そお言えるのかな？」とも考えさせ られ、サスペンスとは縁遠い感慨深い読後でした。戦後ま もない日本を舞台に上へ上へとアガってゆく女。上記背表 紙にもあるようにその女の死後、彼女について生涯関った 人々からつぶさに表現されてゆくのですが、皆がみな彼女 について違う印象を語るのです。時系列がポンポンとした りもしますが、多角的にその人を分析する、いわゆる「人 を観る」という観点からも非常に良著で、「人と人はその 一面性同士で繋がっていることもあるのだな。」などと、 著者の深い思慮を見せ付けられた、ちょっと大げさに言う と、「読書ってのをナメてたわ、ごめんなさい。」小説と いう形態上、詳細は避けますがそれぐらいのインパクトを 持っている作品だと思いました。話内当時のインフラも、 舞台となる世相も、書かれた時代も現代とは異なります。 しかしそれらを軽く飛び越える、珍しく所有欲かきたてる 本に出会えた気がしました。皆さんも是非、書棚の片隅 に。新潮文庫/悪女について/有吉佐和子/¥705 （記事：三菱病院 木下 真） ●ニュースについてのご意見・ご感想を広報委員会：[email protected] までお寄せ下さい。 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース ５面 第12回 死 腔 率 １．死腔率とは 死腔率とは 予告していませんでしたが、今回で本連載は最終回です。最近、私は頭の体操がてら「2010年増 強版 呼吸療法認定士試験対策 たしかめドリル」という本を読んでいます。200問の練習問題とそ の解説が書かれている本ですが、その中に死腔率(VD/VT)の計算式 VD/VT＝(PaCO2－PECO2)/PaCO2 … ① が登場します。各記号の意味ですが、VDは死腔量、VTは一回換 気量、PaCO2 は動脈血二酸化炭素分圧、PECO2 は平均呼気二酸 化炭素分圧を意味します。つまり死腔率とは、一回換気量に対 する死腔量の比率ということになります。大雑把に言えば、健 常 な 肺 を 持 つ 成 人 で は 一 回 換 気 量 は 約 500mL、死 腔 量 を 約 150mLですから、死腔率は150/500＝0.3、即ち30%前後になり ます(25～35%程度とされています)。 数式を覚えちゃえば、問題を解くに際してはOKです。しか し、私は数式を丸暗記することをなるべく避けたい性質…とい うか、覚えられないのです（歳のせい!?）。導かれた過程を理 解することで、数式を丸暗記せずともその過程を思い起こし、数式が再現される…それが私は理想 の形と思っています（過程を忘れてしまってはどうにもならないのですが…）。 では、VD/VTを求める式はどのようにして導出されたのでしょうか。以下、その過程をご紹介した いと思います。 ２．バランスを バランスを考える では、死腔率の式を導出していきます。呼気中の二酸化炭素は全て肺胞気からのもので、解剖学 的死腔からの二酸化炭素は極めて少ないことより、 VT×FECO2＝VA×FACO2 … ② です。ここでFECO2 は呼気の平均二酸化炭素濃度、FACO2 は肺胞気の二酸化炭素濃度を意味しま す。つまり、「呼気中の二酸化炭素量と肺胞気の二酸化炭素量が等しい」ということを数式として 表現しただけのことです。更に、 VT＝VA＋VD → VA＝VT－VD なので、これを②式に代入して VT×FECO2＝(VT－VD)×FACO2＝VT×FACO2－VD×FACO2 更に数式を変形していきますと、 VD×FACO2＝VT×FACO2－VT×FECO2＝(FACO2－FECO2)×VT VD/VT＝(FACO2－FECO2)/FACO2 … ③ となります。ここで、FACO2とFECO2を分圧で表現させる為に大気圧から飽和水蒸気圧を引いたも の(PB－P水＝Kとします)を、③式の右辺の分母および分子にそれぞれかけますと、 VD/VT＝(K×FACO2－K×FECO2)/(K×FACO2) 定義により、K×FACO2＝PACO2、K×FECO2＝PECO2なので、上式は VD/VT＝(PACO2－PECO2)/(PACO2) となり、PACO2はPaCO2に近似するので VD/VT＝(PaCO2－PECO2)/(PaCO2) です。やっと、①式に辿り着きました。 ３．さいごに 冒頭で申し上げましたとおり、今回で本連載は最終回です。おこがましくも「医学者の愛した数 式」と題して連載をしましたが、取り挙げた数式は全くの思いつきで、連載の順序にはほぼ何の意 味もありません。ただ、筆者が呼吸器関連の業務に係わる機会が増えたこと、重症患者の病態の理 解には呼吸生理学の知識が必須であること等を痛切に実感していること等の私的な事情もあり、呼 2010年12月号 ６面 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース 呼吸器関連の数式を多く取り挙げました（すみません…汗）。 医学書を読んでいると唐突に数式が出現し、「この式は何を意味 するの？」「どのようにしてこの式は導かれたの？」等、皆様も疑 問を持たれたことは数知れないのではないかと思います。臨床工学 技士は医療資格の中で唯一その名に「工学」の文字が取り入られて います。そのせいもあってか、現場ではコンピュータのことを聴か れたり、果てはME機器ではないDVDの使い方まで質問されること がありますが…工学の基礎は数学であり、最も数式に強いのも臨床 工学技士である（そうありたい）と、私個人は思っています。で は、またの機会を！ （記事：京都民医連中央病院 多田 真二） 【参考文献】 ・3学会合同呼吸療法認定士認定制度10周年記念 第10回3学会合同呼吸療法認定士認定講習会テキスト ・吉田省造・斎藤正樹著：2010年増強版呼吸療法認定士たしかめドリル．第二版，日総研出版，2010 第2回 透析液清浄化 基礎セミナー 12月5日（日）中外製薬京都支店にて行われました透析液清浄化基礎セミナーに参加しました。当 セミナーは日本臨床工学技士会と中外製薬株式会社の共催で、全国の中外製薬の支店にライブ方式で 講演を中継される形式でした。京都会場の参加者は約50名でほぼ満席でした。また今回は80ページの 講演発表資料が配布されました。 内容は、川崎会長による「透析液清浄化の現況」と 題した総論から始まり、「透析液清浄化の動向」、 「化学汚染物質の基礎」、「細菌学の基礎」、「日常 検査に必要なサンプリング方法の実際」、「院内で行 う細菌検査法とET活性測定法」、「透析液水質管理の 実際」と朝10時から始まり昼休憩50分をはさみ午後4 時頃までみっちりと講演がありました。実は、私は昨 年も当セミナーに参加したのですが、昨年とは内容も 少し変わり、より充実した印象を受けました。とくに ほぼすべてのスライドが、一冊の資料になって頂ける ので、昨年はスライドについて行くだけで必死でした が今年は少し余裕を持って講演が聴けました。当然、 基礎的なお話が多いのですが、現在自施設で行ってい る清浄化対策を振り返り、見直すきっかけにもなる内容でした。特に「～サンプリング方法の実際」 では、色々なメーカから出ているサンプリングポートの紹介、検体の採取方法の紹介。「院内で行う ～」では、細菌の培養手技を色々なメーカのデバイスを用いた動画も紹介されました。カタログ、パ ンフレットだけでは比較しにくい実技もよくわかりました。 私事ですが、正直なところ日本臨床工学技士会の提示する「透析液清浄化ガイドライン」を厳守す るのが良いとは分かっているが、様々な理由で100％厳守出来ていない実情があります。そんな中 で、このようなセミナーに参加することにより、要点が整理でき今後の課題も見つけられる良い機会 になりました。すでに第3回も2011年12月4日に予定されているとのことでした。機会があれば皆さま も参加されてはいかがでしょうか。 追伸。今年、東京と大阪で「第3回透析液安全管理責任者セミナー」が行われましたが、定員オー バーで参加できなかった方も多かったようです。そこで、今年度中に福岡、名古屋、札幌で追加開催 されることになったようです。詳しくは日本臨床工学技士会ホームページなどでご確認ください。 （記事：馬淵診療所 大家 隆史） 2010年12月号 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース ７面 第９回 ＮＰＰＶ 今回はNPPVについてをお話させていただきたいと思います。NPPVは[Non-Invasive positive pressure Ventilation]略で日本語では非侵襲的陽圧換気と言います。そのため本来は非侵襲的なもの であればすべて含まれるのですが多くの場合Sleep apnea syndrom用のautoCPAPを含まないことが 多いです。昔はBiPAP®と呼ばれることが多かったのですがこれは現在PHILIPS Respironics社の登録 商標で一般的にはNPPVもしくはNIPPVと称し、現在はBiPAPという言葉の代わりにBilevel-PAPを 用います。しかし、実はNPPV療法の全てがBilevel-PAPというわけではありません。NIV(Non Invasive Ventilation)やCPAPは厳密にいうとBilevel-PAPではないからです。似たような言葉や定義 が出てきているので一度整理をしたいと思います。 NPPVとはﾏｽｸで行う陽圧換気全般を指す場合（広義）とﾏｽｸ換気用人工呼吸器（狭義）の二種類の 意味があります。OSASの治療に用いるautoCPAPはﾚｾﾌﾟﾄ区分としても人工呼吸器に含まれませ ん。 NPPVのうち二層性の陽圧換気を行うものをBilevel-PAPと言います。これは挙動を指すもので NPPV（狭義）のうち1way回路の物のみをを指します。NPPV（狭義）の場合1way回路で呼気は intentional leakとしてﾏｽｸや回路のﾘｰｸﾎﾟｰﾄから行い、吸気時と呼気時で送る流速を変化させ圧を変え ます。つまり送気方向が一方向でかつ圧を二つの層に 変化させる場合をBilevel-PAPといい、同じ装置で行っ たとしてもCPAPはBilevel-PAPではありません。ちな みに最近でてきたASV（Adaptive Servo Ventilation） もBilevel-PAPの中に含まれます。 NIVは一般的に2way回路のものや呼気弁を用いて吸 気と呼気を調整するものを指します。そのため多くの 人工呼吸器でNPPVを行う場合ﾓｰﾄﾞをNIVﾓｰﾄﾞへ変更 して行います。そのためNIVにBilevel-PAPというﾓｰﾄﾞ はなく人工呼吸器のﾓｰﾄﾞを用います。ここまで長々と 書きましたが一般的にはNPPVにすべて含まれます。 （表１参照） NPPVはIPPVと比較して非常に良い点があります。 それは導入と離脱が容易に行えることです。従来ならば酸素ﾏｽｸで対応し、それ以上は挿管しての管 理となっていましたが特別な手技を必要とせず導入し、on/offを行いながら離脱、状態に応じて夜間 のみの導入など非常に柔軟に対応できることが最も大きな特徴といえます。しかし、ﾃﾞﾒﾘｯﾄもあ り、特に気道と食道を分離できず、またﾏｽｸﾌｨｯﾃｨﾝｸﾞの如何によって効果の低下や不快感の増強など がみられます。上記のようにNPPVは万能ではありませんが、NPPVを用いることが第一選択として 有効な疾患が多くあります。1,心原性肺水腫 2,COPD急性増悪、この二つは特に代表的な疾患にな りますのでこれらに関して解説を踏まえてどう考えるかを説明していきたいと思います。 １、心原性肺水腫：心原性肺水腫は急性もしくは慢性心不全から発生します。急性肺水腫は肺胞 への水分の漏出、肺ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽの低下、気道低下の増加が起こり呼吸不全を呈します。心原性肺水腫 を来すと慢性的な低酸素血症となり心不全をさらに悪化させます。NPPVは陽圧をかけることで虚脱 肺胞への換気を改善し、呼吸仕事量を減少させ、静脈還流を抑制することで左室後負荷の減少、血 行動態の改善、酸素化能の改善など効果が得られます。 では具体的にどのような設定が望ましいでしょうか。まずEPAPは静脈還流を減少させ、肺胞拡張 を促すのに必要なEPAPが必要となります。ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは初期設定としてCPAP10cmH2O、FiO2 100%を推奨しています。FiO2を調整できないNPPVの場合、その機種が耐えうる最大流量を投与し ます。急性心不全からの呼吸不全は低酸素状態が持続的に続くため強い不安感と呼吸苦を伴いま す。そのため早急に呼吸苦を解除してあげることが導入の成功の秘訣となります。最も重要なこと はその間に薬剤による利尿や降圧を同時に行い心不全の治療を行うことです。 ２、COPD急性増悪：COPDは閉塞性の疾患で気管支攣縮や気道炎症、肺気腫などによる Airtrappingが生じます。つまり閉塞とは吸気ではなく呼気時の閉塞が問題となります。これにより 注）記事中の絵や写真等は、記事の内容とは関係なくイメージとして挿入しています。ご了承下さい。 ８面 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース 内因性PEEPが増加し肺内残気による肺胞内圧の増加、横隔膜の平坦化、呼吸努力の増加などが 発生します。これに対してNPPVを用いることで呼気時の気道の開存や換気補助などが行われま す。最も重要なのは閉塞を解除することで内因性PEEPを上回るEPAPを付与することで呼気時に 閉塞させないこと（口すぼめ呼吸と同じ理論）になります。また、もう一点重要なのは離脱後です がCOPD急性増悪の改善後にNPPVを離脱した場合、1年以内に79.9％が再入院し、63.3％が生命の 危機に陥り、49.1％が死亡するというﾃﾞｰﾀがあります。そのため再入院を繰り返す場合はNPPVの 長期導入を検討する必要があります。 最後に各設定項目をどのように考えるかを解説したいと思います。NPPVのおもな設定はIPAP、 EPAP、ﾗｲｽﾞﾀｲﾑ、吸気ﾄﾘｶﾞ、呼気ﾄﾘｶﾞ、ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ回数になります。 1、IPAP:呼吸仕事量の減少、換気量の増加、ただし17cmH2O以上で食道内への空気流入ﾘｽｸの上 昇、 2、EPAP:閉塞、狭窄の解除改善、酸素化の向上、Inspiratory threshord loadの軽減 3、ﾗｲｽﾞﾀｲﾑ:圧の立ち上がり速度（時間）、高ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ疾患は吸気の延長が見られるため短め、 低ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ疾患は吸気流速が早期に低下してしまうため長め 4、吸気ﾄﾘｶﾞ:基本的には鋭敏に、ｵｰﾊﾞｰｾﾝｽを行わない最大の感度に 5、呼気ﾄﾘｶﾞ:高ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ疾患吸気の延長が見られるためは鋭敏に、低ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ用例は吸気の早 期終了が起こるため短めに 6、ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ回数:ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ換気が主となる疾患であれば必要回数を、ただしあくまで圧補助であ るためﾀｲﾑｻｲｸﾙによる換気を過大に期待せず、自発呼吸が認められる場合は最小限に 上記内容が一般的なｾｵﾘｰとなりますが、複合疾患のような場合は最終的にはやはり呼吸状態を見 ながらになります。筆者が特に気をつけているのは自発呼吸に対するNPPVのﾚｽﾎﾟﾝｽでできるだけ 吸気努力や呼気時に位相がずれないよ注意を図っています。 筆者の施設では挿管管理の改善やNPPVの導入基準や対応を強化することで人工呼吸管理の主が IPPVからNPPVに移行しております。この分野はさらに今後発展し続けると予想しております。質 問意見はこちらまで→[email protected] （記事：医仁会武田総合病院 石橋一馬） 第１６回 日本ＨＤＦ研究会 昨年末から今年にかけて新たなHDF専用装置の承認を受け、4月の診療報酬改訂にて、透析液水質 確保加算が加わりました。統計調査によるとHDFはHDと比較して圧倒的に少なく、あまり行われて いないのが現状です。いい治療法として広く知られているにも関わらず普及されていないのは、様々 な問題が障害となっていると考えられます。今回、2日目のシンポジウム2「HDF療法：標準化への 課題として」では、今後HDFを標準療法として広く普及させるため、どのようなことについて考え てゆく必要があるかということが活発に議論されていました。みなさんに内容の一部を御紹介したい と思います。 武本佳昭先生による「HDF療法の医療経済への影響」では①医療費をマクロで見て、たくさん 使ってもらおう②HDFが今の点数でいい状態なのか、この2つを中心が講演でした。医療費が増加し ているのは悪と言われていますが、本当に悪なのかという意見があります。今、世間で問題とされて いるのが高齢者社会となるため医療費が増えていく、名目GDP（その年の経済活動の水準を算出した もの）に対する医療費の割合が上がっているため医療費を削減しなくてはならないと言われていま す。医療費が上昇すると、なぜ問題になるのでしょうか？医療費はGDP（国内総生産：一定期間内に国内 で産み出された付加価値の総額）に対する割合として評価されています。内閣府の資料によると名目GDPは 1998年を最高として現在まで伸びていませんが、医療費対GDPは必ず上昇しているので問題がある とされています。ただ、デフレによって物が売れているため実質GDP（物価の変動による影響を取 り除き、その年に生産された財の本当の価値を算出したもの）は毎年2-3％ずつ上昇しており、医療 費が増加していても、実質GDPで評価すると、共に上昇しているので、あまり増えていないという 考え方もあります。このため、日本の医療費としては、実質GDPが上昇しているので、経済政策が うまくいけば、医療費を使ってもいいのではないかという人もいます。医療費も支出として実質GDPであ るため、医療費を1000億円使用すると、実質GDPも1000億円上昇することになります。政府が医療 2010年10月号 2010年12月号 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース ９面 費を決めていますので、医療費が伸ばしてもらえるような政策を してもらわなければなりません。また、日本の医療費はOECD （経済協力開発機構）に加盟している20数カ国の、下から10番目 となっています。 また、従来からの医療費を少なくしたほうがいいという考え方 もあります。先進7カ国ではGDP比で11.5％使用していますが、日本 は8％程度になっています。単純な計算とはいきませんが、日本の支出 のうち、社会福祉費（医療費、介護費など）は23％しか使用しておらず、 アメリカは社会保障、医療費で36％も使用しています。DOPPSの観察 研究では日本、欧州、アメリカの順で予後がよいとされており、欧米と比較しても医療費医療費を 決めていますので、医療費が伸ばしてもらえるような政策をしてもらわなければなりません。ま た、日本の医療費はOECD（経済協力開発機構）に加盟している20数カ国の、下から10番目となっ ています。 また、従来からの医療費を少なくしたほうがいいという考え方もあります。先進7カ国ではGDP比 で11.5％使用していますが、日本は8％程度になっています。単純な計算とはいきませんが、日本の支出のう ち、社会福祉費（医療費、介護費など）は23％しか使用しておらず、アメリカは社会保障、医療費で36％も使 用しています。DOPPSの観察研究では日本、欧州、アメリカの順で予後がよいとされており、欧米と 比較しても医療費が低いことから、医療の効率がいいと考えられます。その評価方法の一つとし て、費用効用分析をご紹介します。少し聞き慣れない言葉ですが、QOLを一つの数値で表したもの です。数値化することによって期待生存年数をQOLで補正することができるようになります。ま ず、健康な人の効用値を「1」、死亡を「0」に設定します。一定の病気を持っている人の効用値は 「0～1」の間にいることになります。心不全患者の効用値を0.4とし、10年生存すると仮定すると、 0.4×10=4効率となります。この患者さんに手術をすると、効用値が 0.8に上昇し、20年生存すると、0.8×20=16効率となり、16-4=12効用 があったと計算できます。また、1効率あたりの医療費を計算して500 万～1000万/効率であれば、その医療は推進されると考えられます。病 院透析患者の効用値は0.56-0.59、腎移植患者の効用値は0.9なので、 外来透析患者の効用値は0.59-0.9の間にあると考えられます。透析医 療の中で比較してみると、外来透析の医療費は40万弱、在宅透析の医 療費は30万弱、HDFも30万程度となっています。この値から効用値を 計算すると、一番普及していない在宅透析、HDFが一番高くなりま す。カナダの医師が算出した効用値でも、病院透析600万/効用、在宅 透析460万/効用、移植は一番安くなっているという結果がでたようで す。 HDFはこれまで、予後がよく腎臓に一番近い治療方法であること、掻痒症や貧血、restless-legs 症候群など多くの臨床効果が得られるということで長く行われてきました。より大きな臨床効果を 得るためにはより多くの補液量が必要であることから、日本では前希釈On-Line HDFが普及してき ましたが、診療報酬はHDより低く設定されていますので、よい治療法とは解っていても、積極的に 行えないのが現状のようです。様々な問題が解決され、HDFが標準治療となる日を願いつつ、僕の 報告とさせていただきます。 （記事：川端診療所 高石 基貴） 明日のための今日の一言 点滴穿石（てんてきせんせき） したたり落ちる雨だれの雫でも長いあいだには軒下の石に穴をあけるほどの力になることから、 力が足りなくても根気よく続けていれば、いずれは目的を果たすことが出来るというたとえ。 努力すれば願いが叶うことのたとえですねぇ～来年も皆さん頑張って行きましょう。良いお年を！ ◎広報委員会では編集部員を募集しています。我こそはと思われる方は広報委員会までご連絡下さい。 一般社団法人京都府臨床工学技士会ニュース 10面 平成22 平成22年度会誌投稿論文募集 22年度会誌投稿論文募集の 年度会誌投稿論文募集の案内 平成23年3月、平成22年度京都府臨床工学技士会会誌を発行予定しております。つきましては、 会員の皆様より論文の投稿を募集いたします。 京都府臨床工学技士会投稿規定 ■投稿内容 論文内容は臨床工学に関するもの。厚生労働省制定の「臨床研究に関する倫理指針」及び各 施設の規定に従っている事。 ■投稿資格 投稿論文の著者（共同著者を含む）は京都府臨床工学技士会の会員とする。ただし、広報委 員会が依頼した原稿についてはこの限りでない。 ■論文の採択 投稿論文の採否は広報委員会の指定する査読者と広報委員の査読によって決定する。 ■論文の様式 社団法人 日本臨床工学技士会の「学術論文作成の手引き」(ホームページで閲覧可能)に準拠 し、簡略化題名、所属、著者名（共同著者名）を記し、要旨、key words、緒言、目的、方法、 結果、考察（結論）、文献、図表の型式を備えたものとする。 ■原稿送付方法 会誌作成所に電子メール添付、又はCD-R等に入力し郵送して下さい。 なお、応募頂きましたメディアは返却いたしませんのでご了承くださいませ。 ■会誌作成所 〒600-8357 京都市下京区堀川五条西入ル柿本町590番地4 馬淵診療所 臨床工学科 大家隆志 宛 TEL：075-813-3800 FAX：075-813-3810 E-mail：editorial＠kyoacet.jp ■募集締切 平成22年12月31日（金） ■発 行 元：一般社団法人京都府臨床工学技士会 会長：井上 勝哉 〒602-8155 京都市上京区千本通竹屋町東入主税町910 京都保健衛生専門学校 臨床工学技士専攻科内 京都府臨床工学技士会 事務局 TEL・FAX：075-803-5089 URL：http://kyoacet.jp/ E-mail：[email protected] ■ 発行責任者：一般社団法人京都府臨床工学技士会 広報委員会 委員長：藤井 耕 〒602-8319 京都市左京区川端通り夷川上ル新生洲町100 川端診療所 臨床工学部内 京都府臨床工学技士会 編集局 TEL：075-752-7750 FAX：075-762-5266 E-mail：[email protected] ■ 発 行 日：2010年12月吉日（2010年12月号として発行） 2010年12月号