この栄養状態チェック表は、身体の状況や食事の状況、お口の中の状態

この栄養状態チェック表は、身体の状況や食事の状況、お口の中の状態等を定
期的に確認することで、食生活全体の様子から栄養状態をみることができます。
また、飲み込みとの関係で起こりやすい病気や事故予防の気付きにも使うこと
ができます。
次の頁の記入例を参考に、在宅で療養している方の現在の状況を確認してみま
しょう。また、現在の状況のみではなく、１週間毎の状態を確認、検討して低栄
養の予防や改善に繋げていきましょう。
Ⅰ 身長と体重から、次のことがわかります
（70歳以上）
21.4以下
21.5～
21.5～
Ⅱ 食事の内容から、確認することができます
記入例
栄養状態チェック表
（平成２７年度　村山保健所
在宅療養者の食を支援する多職種連携事業）
１　次の各項目について、　１週間に１回程度の割合で、チェックしてみましょう。
２　測定した値を記入したり、あてはまる項目に○をつけてみましょう。
（対象者）氏名　山形　花江
月　日
項　目
5月5日
（木）
Ⅰ　体形
体形・体調
1 身長
月　日
月　日
月　日
（　）
（　）
身長を記入してください
（　）
１５２．５ cm
2 体重
４８ｋｇ
ｋｇ 体重は、週に一度くらい測って
ｋｇ
ｋｇ
3 昨日は何回おしっこに行きましたか
５回
回
4 昨日は何回うんちに行きましたか
１回
回
回
回
回
回
前日のおしっこやうんちの回
数を記入してください
Ⅱ　食事の状況
1 食事の時、口の中にため込んで飲みこまないことがある
○
2 食事中にむせることがある
×
3 食事の後、声が変わる
×
4 食べるのに時間がかかるようになった
○
5 食欲が落ちてきた（食べる量が減った）
×
6 固いものが食べられなくなった
×
7 食べた物を水分で流し込んでいる
○
あてはまるものに○
あてはまらないものには
×をつけてください
Ⅲ　食事の内容　（何をどれだけ）
1 毎日、朝、昼、夕３食食べている
○
2 毎食、ご飯（粥）を茶碗1杯以上食べる
○
あてはまるものに○
あてはまらないものには
×をつけてください
２ ご飯やお粥以外のもの
を食べた時は何をどれくら
い食べたか記入してください。
７ おやつは、良く食べるも
のの種類と量を記入してく
ださい。
昼はパン1枚
3 毎食、肉、魚、卵、大豆製品のおかずを1種類以上食べる
○
4 毎食、野菜のおかずを2種類以上食べる
×
5 毎日、牛乳またはチーズ、ヨーグルトを１品以上食べる
×
6 毎日、水分（水、お茶など）を、１リットル位（コップ５杯以上）
○
飲んでいる
7 毎日、補食（おやつ）をする
○
食べているもの　バナナ1本
記入者（本人、家族の別）
本人・家族
本人・家族
本人・家族
本人・家族
栄養状態チェック表
（平成２７年度　村山保健所
在宅療養者の食を支援する多職種連携事業）
１　次の各項目について、　１週間に１回程度の割合で、チェックしてみましょう。
２　測定した値を記入したり、あてはまる項目に○をつけてみましょう。
（対象者）氏名
月　日 月　日
（　）
（　）
月　日
項　目
月　日
（　）
月　日
（　）
Ⅰ　体形
体形・体調
1 身長
cm
2 体重
ｋｇ
ｋｇ
ｋｇ
ｋｇ
3 昨日は何回おしっこに行きましたか
回
回
回
回
4 昨日は何回うんちに行きましたか
回
回
回
回
Ⅱ　食事の状況
1 食事の時、口の中にため込んで飲みこまないことがある
2 食事中にむせることがある
3 食事の後、声が変わる
4 食べるのに時間がかかるようになった
5 食欲が落ちてきた（食べる量が減った）
6 固いものが食べられなくなった
7 食べた物を水分で流し込んでいる
Ⅲ　食事の内容　（何をどれだけ）
1 毎日、朝、昼、夕３食食べている
2 毎食、ご飯（粥）を茶碗1杯以上食べる
3 毎食、肉、魚、卵、大豆製品のおかずを1種類以上食べる
4 毎食、野菜のおかずを2種類以上食べる
5 毎日、牛乳またはチーズ、ヨーグルトを１品以上食べる
6 毎日、水分（水、お茶など）を、１リットル位（コップ５杯以上）
飲んでいる
7 毎日、補食（おやつ）をする
食べているもの（　）
記入者（本人、家族の別）
本人・家族
※ 食べたり飲みこんだりしにくくなると、低栄養（栄養が足りない状態）や
肺炎などになる危険があります。
かかりつけ医などに相談してみましょう。
☆気付いたこと等
本人・家族
本人・家族
本人・家族
○月に1回くらいチェックしましょう。
記入者
記入年月日
項　目
BMI
年
月
備考
確認
（BMI=体重kg÷身長m÷身長m）
体重が測れない時　ふくらはぎの周囲長
ｃｍ
皮膚の状態で気になるところがあるか（褥瘡・乾燥など）
Ⅳ　口の中の状態
1 歯が欠けたり、穴があいているところがある
2 歯がない所があるが、入れ歯を入れてない
3 入れ歯で充分に噛めない（痛いところがある）
4 自分の歯がぐらぐらする
5 歯や歯ぐきが汚れている
6 べろ（舌）の上に白いものがこびりついている
○気になったこと
❀　連　絡　先　❀
番号
名　称
1
山形県歯科医師会
2
山形市歯科医師会
3
山形県栄養士会
4
5
連絡先　TEL
FAX
０２３－６３２－８０２０
０２３－６３１－７４７７
０２３－６３２－１１０８
０２３－６３２－１１０９
０２３－６３３－４７２７
０２３－６３３－４７６４
備　考　等
在宅歯科医療連携室
日