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ファスティングカウンセリ ングカルテ
プアスティングカウンセリングカルテ 平成 年 月 日 担当 長野 眞弓 フリガナ 性別 男・女 生年月日 年 月 日 ご住所 〒 プアスティングは初めてですか？ 年齢 連絡可能な電話番号 歳 メールアドレス はい・いいえ （今までの体験回教 国、 日間） 「いいえ」と 答えた方はどのような悩みで プアスティングをされましたか？ 今回はどのようなお悩みで ダイエット・デトックス・美容維持・メンタル面改善・五感感度UP いらっしゃいましたか？ 不妊治療・うつ病改善・その他 肉体的疲労状態 良い・普通・悪い （具体的に 精神的疲労状態 良い・普通・悪い （具体的に 運動はしていますか？ はい・いいえ （具体的に アレルギーはありますか？ はい・いいえ （具体的に 通院・常葉はありますか？ はい・いいえ （異体白馴こ 持病等はありますか？ はい・いいえ （具体的に 生理 ある・なし 便秘 食事 水分摂取 周期 生理痛 その他生理中・前の状態 ヶ月に 回 無・弱・強 （ ） 有・無 1日に 回 1日に 回 嗜好品・刺激物等を取りますか？ 排便は週に 回 尿の回数1日に 時間帯 間食 朝 昼 晩 種類 その他（ ） ジュース・水・お茶・アルコール いいえ・はい 月に 回 週に 匝l 匝l 内容 摂取壷 1日に 固 現在のお悩みに対して 気をつける事 プアスティングで トラフルが起きた経験 ある・なし 内容 備考 ※（社）分子整合医学美容食育協会では、以下のような方にはプアスティングプログラムを実施していません。 ●活動性肝炎・肝硬変・ガン・痩せ型の糖尿病・胃・十二指腸潰瘍の方 ●精神病・狭心症・心室性不彗脈、その他すでに臓器障害を起こしている方 ●副腎皮質ホルモン剤投与中の方、その他投棄を中断すると危険のある方 ●過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方 ●中学生以下の方 上記の症状がない事を認め、施術に同意し、署名致します。 年 月 日 （社）分子整合医学美容食育協会 誓 約 私がファスティングプログラムに参加中は、社団法人分子整合医学美容食背協会 が定めた ㌃プアスティングの注意瑠項」を遵守致します泡 上記の粗密藩項を遵守しなかったために魔生した約番などについては、自己の 衆徒で処理し分子整合医学弟容腹背協会に損審賠償請求などいたしません†。 平成 年 月 日 （社）分子重合医学美容食育協会 疲労度セルフチェック 以下の鷺間を読み、自分の今の状態に 応じて点数を臥 まったくしない・ 少しある・・・・ ・0点 ・1点 Aと腋の合計点数と、それぞれの点数を 算出してください まあまあある・・ かなりある・・・ 非常にある・・・ ・2点 壌 ・3点 ・4点 A B ［＝コ点 1・微熱がある ［＝コ点 2蠣愚考カが低下している 3・まれた感じやだるい感じがある ［＝コ点 【＝コ点 4・よく取れない 5・ちょっとした運動や作業で非削こ疲れる ⊂コ点 ⊂コ 点 ＄・ゆううつな気分になる 7・筋肉痛がある ⊂＝】点 8・体臍に不安がある 9・働く意欲が起きない 10・ちょっとしたことが思い出せない 11・最近からだにカが入らない ［：コ点 12・リンパ節が靂れている ⊂コ点 ⊂コ点 18・まぶしくて日がくらむ時がある ⊂コ点 14・頭痛がある ⊂コ点 15・ポッとすることがある 18・叫晩寝でも疲れがとれない ［＝コ点 17・集中力が低下している 18・のどの痛みがある ［＝コ点 ［：＝コ点 【＝コ点 19・どうしても寝すぎてしまう 20・関節が痛む ［＝コ点 A＋8の合計にコ A点鮒弓＝∃B点食酢＝コ （牡）分子整合医学美容食育協会 針√当り誉㍉㍑ 総合点（A＋B） 20点 安全ゾーン Aの合計点 からだの凍れ度 危険ゾーン 二三一＿＿‡ 40点 要注意ゾーン 少し体に疲れが たまっているよう。 休息をとって回復 体の疲れは少ない この状態を維持 しよう 疲れにともなう肉体症状が強い。 この状態が1か月以上続いて いるなら要注意。 単年以上続いている場合は 何らかの病気の可能性がある ので医師に相乳 しましょう。 Bの合計点 精神の疲れ虔 危険ゾーン 0上20点 密会ゾーン 」 精坤的な疲れは 少ない この状態を維持しよう 40点 疲れにともなう精神症状が強い。 長く続くようなら専門家に相談 要注意ゾーン 少し樗神的な疲れが たまっているよう。心のリフレッシュして回復しましょう。 （社）分子整合医学美容食育協会 生活習慣チェック 日常生活の見直しや改善点を再認識するために、今の状態を繊落して見まし累う。 はいが3つ以上ある人は、内臓脂肪増加の危険性が高まっています。 曇 はい l・朝食は食べなもーもことが多い 雪 2・夕食時間・は掛ことが多い 篭 3・過3回以上お商を飲む 星 十 ・■よ4出されたもの罫線ず残食べる 彗 5・満腹になるまで食べないと親がすま紬 董 ＄・草食いなほうだと思います 7．用に封闘以よ外食をする ．葦 箋 8・揚げ物などの贈っこい料理をよく食べる 9・丼もの、鰯など、穀類中心の単品メニューをよく食べる喜 冨10・味付けの添い料理が好き 嘗 ＝・野如ほとんど食べない 蔓 ま望・一日臓払上限食をする 蚕 13・スナック慶子が好き 書 ∵14・甘い鮒が好き ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿董＿＿＿＿ 15・すぐ陀つくところにお菓子がある 董 16・テレビや紺を見ながら食事をする ￣旨 17・出かけるときほほとん錐を使う 葦 （社）分子整合医学美容食育協会 いいえ 回書昌平成 年 性 別 口男 口女（現在、妊娠していますか？ロはい 妊娠〔 〕ヶ月です） 生年月日 □大正 口昭和 □平成 年 月 日（ 歳） たばこを軽いますか お酒を飲みますか cnl ロ吸わない ロ毎日20本以上 口毎日だが20本以下 口時々 □毎日飲む （その種鞍と量は？ ロたまに飲む 口飲まない ）ロなし 夕食（ ）□なし 食事の時刻について 朝食（ ）□なし 昼食（ 主な主食について ロ白米 □部つき米 □催寄書発芽〉玄米 口玄米 ミロ全拉パン ロ食パン 精製か麦） □その他（その種類 食事について 魚類（連に 回・毎日） 肉類（遇に 漬け物、納豆（週に 回・毎日） 外食をしますか 毒口よくする よく摂るものは 甘味顎の間食は Kg 回・毎日） 野菜類（過に 汁物（週に 回・毎日） 回・毎日） ロときとさする ロあまりしない ン・ショー トニング ロ牛乳 ロヨーグルト、チーズ等乳製品（牛乳以外） （フライ）物 ロチョコレート菓子 □その他のお菓子（種類 ロ時々 ロほとんどしない その他（ ） □1日に2回 □2日に1回 ロ1日に1回 排便について ロ時々飲む ロ毎日飲む 1日に（ ）杯くらい飲む コーヒーを飲みますか厄飲まない □市販されている水 口浄水欝を使う □電解刑脚頼摘水 その他（ ） 飲料水の種類は 起床と就寝時刻は ：起床（ ： ） 就琶（ 二 、J □感じる □あまり昏じない □全く感じない 日々のストレスは 口あまり健康でない □わからない ロとても健康である ロ普遍 今、健康ですか □のど荒れ □言葉が出てこない □しびれ感 ロ倦怠感 □くしゃみ 口舌がまわらない 口事定日のふるえ 口脱力感 □むくみやすい ロ咳 □痙攣 □疲れやすい □頻尿 口軽 ロめまいがする ロ寝つきが悪い □白がかすむ 口水棲鼻水 □耳鳴りかする 口頭癌 ロ目がかゆい 口臭いがわからない ロ聞こえにくい 口顔色が悪い ロ腰痛がある □疲れ目 □自閉傾向 □食欲がない □結膜炎 □筋肉が痛む 口躁露 口肩がこりゃすい 自 覚 症 状 □絶軒が痛む □腹痛 口落ち着きがない □冷え経 口発疹 口吐き気 ロキレやすい 口風邪をひきやすい □下痢 ロしみ ロイライラしやすい □発熱 □便秘 □肌あれ ロ記憶力低下 口悪寒 □体重河少 口二キピがでやすい 口寝汗 口集中力低下 □口内炎 □抜け毛が気になる □注意散漫 口発汗 口息切れ ダイエットの経験は □ある（内容を詳しく 口情緒不安定 口歯茎の陸れ ） ロない 断食をしたことは 一般社団法人分子整合医学美容食膏協会