自動車保険事故通知書兼同意書 - 双日インシュアランス株式会社

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自動車保険事故通知書兼同意書
1．下記の通り事故を通知します。
2．本事故に関する個人情報を保険金請求のために損害保険会社に提供すること、また損害保険会社（代理店
を含む）がその他必要とする範囲で修理業者・医療機関・事故に関する関係先などに提供を行い、 またはこれらの
ものから提供を受けることに同意します。
事故通知日
年
月
日
保険会社名
証券番号
ご契約者名
電話番号
（
）
報告者氏名
電話番号
（
）
事故日
年
月
日
時
分
事故場所
運転者名
当
免許証種類
TEL
普通 ・ 大型 ･ I 種 ・Ⅱ種
交付年月日
年
車名
ケガの有無
有 ・ 無
負傷者
運転者 ・ 同乗者（氏名
所
TEL
（登録番号
修理工場
ケガの有無
方
）
車両所有者
車名
手
TEL
TEL：
運転者名
住
）
TEL：
病院名
相
日 NO.
（登録番号
修理工場
方
月
）
TEL：
有 ・ 無
負傷者
運転者 ・ 同乗者（氏名
病院名
TEL
）
TEL：
事故発生状況図
（道路や位置関係を図で示してください。）
事故発生状況説明
事
故
内
容
届出警察
（
速 度
自車
破損箇所
自車
）警察署 ・ 届出なし
km
相手車
相手車
特
記
事
項
折り返し双日インシュアランスよりご連絡いたします。営業時間９：１５～１７：３０ 土日祝・年末年始 除く
km