喪失届兼発見届／再発行証について

喪失届兼発見届／再発行証について
この届出書は、通帳・証書・印鑑・キャッシュカードなどを紛失、盗難にあわれた場
合、及び、紛失の届出をしたものを発見した際にお届けいただく書類です。
紛失、盗難にあわれた場合は、口座開設店またはカードお問い合わせセンターに連絡
したのち、照会状が届きましたらお手続きをお願いします。
ご連絡がお済みでないない方は、ただちに口座開設店またはカードお問い合わせセン
ターにご連絡ください。なお、紛失、盗難のご連絡がお済みの方で、ご来店前に発見さ
れた場合もお手続きが必要になりますので、お手数ですがご来店の上、お手続きをお願
いします。
●ご持参していただくもの
・喪失届兼発見届／再発行証(店頭にもございます)
・本人確認書類
・照会状
・お届け印(印鑑紛失の場合は、今後使用する印鑑)
・通帳、証書(印鑑紛失の場合)
・発見された喪失物(発見の場合)
・再発行手数料(通帳・キャッシュカードを再発行する場合)
※本人確認書類につきましてはこちらをご覧下さい。
※印鑑紛失時及び住所変更、名義変更など他の変更も伴う場合には、必要な書類、持ち物等が異なる場合
がございますので、お取引店にお電話にて確認のうえ、ご来店ください。
※印鑑の発見の場合は、発見された印鑑と通帳を併せてご持参ください。
※キャッシュカード、法人キャッシュカードの発見の場合は、発見されたカードと通帳を併せてご持参く
ださい。
※キャッシュカードを再発行する場合、及び、払戻しをする場合には店頭にて別途書類をご記入いただき
ますので、必ずお届け印をご持参ください。
【見本】
喪失届 兼発見届／再発行証
宛
店名
店番
顧 客 番 号
収 入 印 紙
払戻しの場合
年
お届日 平成
月
太枠の中のみご記入ください。 2 1
0
0
0
平成
年
月
印鑑を紛失した場合は新しいお届け印を押印してください。 0
6
おでんわ（ ）
−
○○○ ○○○ ○○○○
代理人カードの場合もご本人からお届けください。
実
印
川崎市川崎区砂子2-11-1
フリガナ
日
お
届
け
印
おところ
〒
受付日
日
カワシン タロウ
おなまえ
再発行の場合は、当金庫所定の手数料をいただきます。
口座振替をご希望の方はお引き出し口座番号のご記入
とお届け印を押印してください。
お引出口座
川信 太郎
店番
お届け印
普通・貯蓄
口座
番号
ご本人名義の口座
下記のものを喪失したのでお届けします。後日発見したときは、直ちに貴金庫へお届けします。
なお、この取扱いについて後日どのような事故が生じても、私及び保証人において一切の責任を負い、貴金庫にはご迷惑をお掛け致しません。
喪 失 物
取引の種類
口座番号・顧客番号
処 理
共通印鑑
改 印
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
通 帳
カード（本人・代理人）
証 書
印 鑑
その他（ ）
普 通
貯 蓄
定 期
定 積
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
受理証
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
払戻し
改 印
発 見
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
喪失理由
紛失・焼失
盗難
喪失時期
その他（ ）
平成
年
月
日
不明
（信用金庫使用欄）
公的書類等の確認（本人確認）
運転免許証・運転経歴証明書
健康保険証
住基カード
再発行手数料
個人番号カード
印鑑証明書
パスポート
後期高齢者医療被保険者証
そ の 他（ ）
本人確認資料 №
（ ）
金
日
月
日
額
円
検 印
係 印
印鑑照合
受 付
設定解除・再発行・払戻し処理日
印
該当に○印又は略記
運免・住基カード・パスポート・個人番号カード
入
年 月 日
検
照会状省略
有効期限
受
年
処 理 日
年 月 日
保存10年（018−038）H28. 10
喪失届 兼発見届／再発行証
宛
店名
店番
顧 客 番 号
収 入 印 紙
払戻しの場合
お届日 平成
年
月
太枠の中のみご記入ください。 受付日
日
平成
年
月
日
印鑑を紛失した場合は新しいお届け印を押印してください。 −
実
印
お
届
け
印
おところ
おでんわ（ ）
〒
代理人カードの場合もご本人からお届けください。
フリガナ
おなまえ
再発行の場合は、当金庫所定の手数料をいただきます。
口座振替をご希望の方はお引き出し口座番号のご記入
とお届け印を押印してください。
お引出口座
店番
お届け印
普通・貯蓄
口座
番号
ご本人名義の口座
下記のものを喪失したのでお届けします。後日発見したときは、直ちに貴金庫へお届けします。
なお、この取扱いについて後日どのような事故が生じても、私及び保証人において一切の責任を負い、貴金庫にはご迷惑をお掛け致しません。
喪 失 物
取引の種類
口座番号・顧客番号
処 理
共通印鑑
改 印
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
通 帳
カード（本人・代理人）
証 書
印 鑑
その他（ ）
普 通
貯 蓄
定 期
定 積
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
受理証
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
払戻し
改 印
発 見
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
カード（本人・代理人）
通 帳
印 鑑
証 書
その他（ ）
貯 蓄
普 通
定 積
定 期
その他（ ）
再発行
カ ー ド
発行不要
受理証
払戻し
改 印
発 見
喪失理由
紛失・焼失
盗難
喪失時期
その他（ ）
平成
年
月
日
不明
（信用金庫使用欄）
公的書類等の確認（本人確認）
運転免許証・運転経歴証明書
健康保険証
住基カード
再発行手数料
個人番号カード
印鑑証明書
パスポート
後期高齢者医療被保険者証
そ の 他（ ）
本人確認資料 №
（ ）
金
日
月
日
額
円
検 印
係 印
印鑑照合
受 付
設定解除・再発行・払戻し処理日
印
該当に○印又は略記
運免・住基カード・パスポート・個人番号カード
入
年 月 日
検
照会状省略
有効期限
受
年
処 理 日
年 月 日
保存10年（018−038）H28. 10