松江市障がい者等優待バスカード交付申請書

別記様式
松江市障がい者等優待バスカード交付申請書
年
月
日
松江市長 様
松江市障がい者等優待バスカードの（
新規交付 ・ 再発行 ・更新 ）を申請します。
〒
－
松江市
住所
（マンション・アパート等、部屋番号等もご記入ください。
）
（電話：
ふりがな
‐
生
年
月
日
氏名
等級
手
帳
の
等
級
と
番
号
※
身体障がい者 等
級
手帳
‐
）
明治・大正・昭和・平成
年
島根県
（
級
視覚障がいの
□なし □あり（
有無
月
日
）
級）番
号
号
旅客鉄道株式会社旅客運賃減額
第
療育手帳
等
級
□Ａ
種
□Ｂ
番
号
東部・島根
（
）
号
精神障がい者 番
保健福祉手帳 号
被爆者健康
手帳
番
号
※手帳の等級と番号は、お持ちの手帳すべてについてご記入ください。
２人介護希望
□有
□無
注：障がい福祉サービス受給者証又は松江市移動支援サービス
受給者証に「２人介護」の記載がある方が対象です。
（市役所 記入欄）
交付カード区分（障がい区分に○）
優待Ｂ赤 （視覚 1・2 級、療育 A）
優待Ｂ黄 （身体 1 種、療育 B）
優待Ｂ青 （身体 2 種、精神）
優待Ａ
（被爆者）
優待Ａ
（2 人介護 ※注）
本人用カード番号（9 桁）
介護者用カード番号（9 桁）
※注：障がい福祉サービス受給者証又は松江市移動支援サービス受給者証に「2 人介護」の記載が有ることを確認すること
カード発行日
旧カード番号
年
（本人）
月
日 （新規・紛失・破損・障がい変更・更新）
（介護者）