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尿路感染症は以前考えられていたよ り非常に多い疾患 である。
〔千葉医会誌 47， 3 5 1. ，3 52， 1 9 7 1 J 診療のための検査 一一ー尿 ( 1 0 ) 養一一ー 士 宮 小 林 章 男 * 尿路感染症は以前考えられていたより非常に多い疾患 が高まることがまた明らかにされている。 医原性因子すなわちカテーテル導尿，留置カテーテ である。当院でも細菌検査中尿培養の依頼が最も多く， レ，尿路内器具操作で尿路感染が多発することは特に注 陽性検体数も一番多い。この感染症は人生を通じすべて j の年令層で発生し，入院患者では尿道カテーテ Jレの使用 乙は定期的 意されるべきである。筆者はこれらの処置後 l などでその発生が多くなる。また起因菌には薬剤耐性の 尿培養も必要と考えている。患者の容態が悪いときは l ものが多いことも特長である。貧血の診断はヘモグロビ 回のカテーテル挿入で、も 10%の率に尿路感染が惹起さ ンの測定なしにはありえぬように，尿路感染の診断と治 れたとの報告もある。この場合の起因菌は緑膿菌，変形 療は正確な尿培養と薬剤感受性検査によらねばならな 菌など本来薬剤に感受性の低い菌によることが多く，細 い。経験的治療は抗生剤の乱用やこの感染症の慢性化を 菌学的検査によらねば治療がむずかしい。 助長するのみである。従って尿培養にかんする知識はす この他尿路に流通障害のあるとき，すなわち勝脱麻 べての診療科の医師ならびに直接尿採取にあたる看護婦 庫，前立腺肥大，腫蕩，尿結石，奇形，勝脱尿管逆流現 に必要である。 象のあるとき，また全身疾患では糖尿病のあるとき，尿路 原培養の対象: 勝脱炎や腎孟腎炎の症状の明らかなも 感染がおこりやすい。一旦治癒しても再燃，再感染がお のはもちろんであるが，無自覚性の尿路感染も前二者と こりやすいので頻回の尿培養による検索が必要である。 同じ位の頻度で存在し尿培養の対象となる。無自覚性の 慢性腎孟腎炎の 1 / 3に高血圧，高窒素血症が認められ ものは尿一般検査の際沈置に白血球，細菌多数という記 たと報告されている。このことから腎不全，高血圧の患 載で気づかれることが多い。 者でも尿培養による病因の検索は必要と思われる。また 人生を通じて尿培養が考えられる事態をあげてみよ グラム陰性粁菌敗血症の菌侵入門戸として尿路感染が最 う。乳幼児(オムツ期)では尿路感染の発生が他の時期 も多いことから，敗血症の患者，しいては原因不明熱を より頻発する。この症状は特有でなく，発育停止，食思 有する患者で尿培養は必要となってくる。 匝吐，腹部膨満，便秘などが指摘されてい 不振，発熱， u 外来診療でも培養の必要な理由: 単純な尿路感染は外 る 。 Kunin は健康にみえる女生徒の1.1%に無自覚的に e l f l i m it e d 来で診療することが多い，勝脱炎それ自身は s 細菌尿を有するものがいることを明らかにして予防医学 であるが，不適合な抗生剤投与で腎孟腎炎に進展させた 的にもこの感染の重要性を示唆した。これらの女生徒は り，一部に慢性化をさせぬよう正確な尿培養が必要であ 尿路に器質的変化をもつものが多く，後日結婚，妊娠す る。勝脱症状などは患者の主観的な訴えであるから，必 ると顕性の感染症に発展するものの多いことまで調らべ ず尿培養によって細菌性の勝脱炎であるか，神経性その られている。結婚を契機として女性に尿路感染が多くな 他のそれであるかを区別すべきである。後者の場合抗生 y s t i t i s の名もあるように ることは“ HoneyMoon" C 剤が投与さるべきではない。勝脱症状があっても尿道炎 よく知られている。既婚では未婚者の 1 0倍この感染が のときは尿菌数が少なく，尿道および腫内の培養によっ 多かったとの報告もある。妊娠もまた尿路感染発生を助 て菌が証明されるという。 . 6. ， 6%に無自覚性細菌尿を認 長し， Kass らは妊婦の 4 初めて尿路感染に家庭で羅患したときは起因菌はほと め，これらの妊婦は後日顕性腎孟腎炎になることが多 んど大腸菌で耐性菌はみあたらない。しかしこの感染を く，高血圧，貧血，胎児の未熟，流産が合併されやすい 反 復 し て い る 患 者 の 尿 中 の 細 菌 は Streptomycin， と指摘している。この時期の女性には尿培養の必要度が Chloramphenicol，Tetracyclineに耐性のことが多い。 0才をすぎると男女とも細菌尿を有する率 たかまろう。 6 勢千葉大学医学部附属病院中央検査部兼務第一内科 3 5 2 小 林 章 男 尿培養陽性基準: 閉じ菌種が尿 1m l当たり 1 05個以上， てはならない。起因菌が不明のまま慢然と治療を開始す 2回以上繰返し分離されれば， その菌は尿路感染の起因 ると以後に分離された菌が汚染菌か起炎菌かで悩むこと 菌であるとされている。細菌は尿中でブイヨンにおける になる。適合化学療法開始後 2日目投薬のまま尿培養を と同じ程度よく発育することができる，従って細菌が尿 行なう必要がある。この時期でまだ菌発育があれば， 路系に存在すれば 3 r cの体温で増殖をつづけ，常に i n v i t r oと i nv i v oの成績が違っているゆえ薬剤を変更す 1 05jml 以上多数発育しているはずである。一方尿道下 る。治療終了後は月 2回位尿培養を行ない，再燃，再感 部および外陰部に細菌は常在するが，この部の汚染を可 染に注意する(特に慢性腎孟腎炎で)。 及的にさけ採尿すれば，この常在菌が混入しでも 1 03コ 成績のよみ方: 家庭で曜患した初めての単純な尿路感 代 jml以下であることが知られている。これらの事実は 染症の起因菌は 90%以上大腸菌である。このような場 剖検との対比，多くの臨床経験から確かめられ，動かぬ 合例えば緑膿菌などが分離されたら採尿，検査技術など ものとなった。 に疑問がある。反復性尿路感染，尿流過障害のあると 採尿法 z 外陰部の常在菌をさけて採尿するには中間尿 き，カテーテ Jレ挿入後，手術後ではクレブシエラ，変形 法，カテーテ Jレ法，勝脱穿刺法がある。前述のようにカ 菌，緑膿菌の分離頻度がます。抗生剤を使っていると腸 テーテ Jレ挿入により感染が惹起されやすいので，男女と 球菌の分離もみられる。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌は も中間原法でスクリーニングが行なわれるべきである。 尿道常在菌であるが，菌数が 1 0 引nl以上存在し症状の その培養結果が臨床症状と一致しないようなら，注意し 明らかな場合があり，尿路感染の起因菌たりうることも てカテーテ lレ，さらには勝脱穿刺法へと進むべきであ 最近認められている。従ってこの菌が分離されたときは る。外陰部の消毒には普通石けんと滅菌水による洗糠が その病原性について十分な注意が必要である。これに反 すすめられている。しかしわが国ではなかなかその実行 しグラム陽性粁菌 ( D ipht h e r o i d )は同様尿道常在菌で はむずかしく，千倍逆性石けん液含有綿で拭うに止まろ あるがこれによる尿路感染例の報告はない。これ以外の う。しかし採尿瓶口を皮膚にふれぬこと，前半尿はすで 菌も時に分離されるが十分その病原性をおのおのの場合 ることは患者によく教えねばならない。このような採尿 で検討すべきである。 でも成績はかなり信頼できることを筆者は経験してい 引nl なら尿路感染が非常に疑わ 菌数からみると >10 る。またこの成績に少しでも疑問があれば完全な外陰消 0 引nl代は疑いで再検を要し， れ ， 1 毒後の中間尿による培養，さらにはカテーテル，穿刺 染菌とする人が多い。感受性の低い抗生剤が使われて などにより採尿して検査に供すべきである。乳幼児，包 いるような場合尿中菌が 104jml代 に 止 ま る こ と が 多 皮のある者では中間尿の成績は注意すべきで，尿道口辺 い。また明らかに尿路感染があっても 104jml代の人も の汚染菌の検査も参考となろう。乳幼児では勝脱穿刺が 筆者は数例経験している。慢性腎孟腎炎で菌数が 103jml 1 0 引n l以下なら汚 時聞をとらず安全であるとすすめられている。尿路感染 の場合がかなりあったと報告している人もおり，この疾 が反復してみられるときは尿道炎，腫炎がその源になっ 患では間歌的に >105jml になるという報告もある。さ ていることもあり，尿道，腫内を綿棒でこすりこれの培 らに最近は全く細菌によらぬ腎孟腎炎の存在も示唆され 、 る 。 養の必要性を強調する人も v ている。尿道炎では症状があっても尿菌数が少ない。こ 尿培養は菌数を測定するため，採尿後直ちに検査ので の場合同じ菌が繰返し分離され，尿道培養でも菌が陽性 きぬときは氷室に保存し室温における尿中での菌増殖を なら診断しうるといわれている。鏡検で菌がみられ好気 おさえねばならぬ。氷室に保存しておれば 2日後でも菌 培養で菌陰性の場合は嫌気性菌によることも考えるべき 量測定に支障はないといわれている。 である。 原採取の時期= 化学療法開始前に行なうのはもちろん 尿路感染で細菌尿のみで尿沈査に白血球がみられない である。適切な化学療法で起因菌は尿中よりは直ちに消 ことは必らずしもまれでなく，病期，化学療法により白 失するので特に注意が必要である。採尿は起床 l回また 血球動員がずれるためである。 は 2回目尿がのぞましい。 治療開始前急性症なら l田の尿培養でもやむをえな (尿培養にかんしさらにくわしくは，小林:尿培 い。慢性または無自覚性のときは，必ず 1日間踊で 2回 養とその臨床的意義，日本医事新報 以上採尿し培養すべきで， 同じ菌種が繰返し 1 0 市n l以 1 9 7 1を 参 照 さ れ た い ) 上分離され，起因菌が確立された上で治療を開始しなく 2 4 5 1号 4 7， ( 1 9 71 .9 .1 6受付)