年 10 賃金日計表兼賃金台帳 （日給制の記入例） 平 成 月 分 1

平 成
年
10
月 分
賃金日計表兼賃金台帳 （日給制の記入例）
（４週８休制）
労
日
付
例1
（時間外労働）
例2
（所定休日労働）
例3
（時間外、深夜労働）
例4
（法定休日労働）
。
の※
た欄
めは
の公
処共
理事
欄業
で労
す務
費
調
査
票
へ
の
転
記
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
働
時
間
数
賃
金
（通 貨 に よ る も の）
左の うち
割増の
実 労 働 時 間
割 増 賃 金
出来 対象と 基本給
高給 してい 所定
所定 法定 時間 法定
所定
深夜
時間外 深夜
る手当
休日 休日 外
休日
休日
8
13,000
2,000
8
2
13,000
2,000
4,688
8
13,000
2,000
8
2,000 16,750
割増の
対象と
臨時の
してい
給与
ない手
当
備 考
計
実
物
給
与
【割増賃金の計算式】
例 1 . 時間外手当 （時間外2時間）
日給13,000円 現場手当2,000円
15,000
19,688
15,000
18,750
13,000円+2,000円 ×1.25×2時間
8時間
＝4,688円
例 2 . 所定休日手当 （休日労働8時間）
日給13,000円 現場手当2,000円
8
8
8
8
8
8
3
13,000
13,000
13,000
13,000
13,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
18,750
15,000
15,000
15,000
15,000
35,157
1,407
13,000円+2,000円 ×1.25×8時間
8時間
＝18,750円
例 3 . 時間外手当 （時間外8時間のうち
深夜3時間）
日給13,000円 現場手当2,000円
（1） 13,000円+2,000円 ×1.25×8時間
8
8
8
8
（8）
7
2
13,000
13,000
13,000
13,000
13,000
8
8
8
8
8
8
16,407
3
2
1
13,000
13,000
13,000
13,000
13,000
2,000
18,250
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000 16,750
2
2
1
1
1
13,000
13,000
13,000
13,000
13,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
8
8
8
8
8
8
2,000
2,000
2,000
2,000
休日労働
分を除い
た額です。
938
32,345
15,000
15,000
15,000
13,000
20,250
15,000
15,000
22,032
19,688
17,344
18,750
7,032
4,688
2,344
4,688
4,688
2,344
2,344
2,344
8時間
深夜手当（深夜3時間）
（2） 13,000円+2,000円 ×0.25×3時間
8時間
日給13,000円 現場手当2,000円
13,000円+2,000円 ×1.35×8時間
通勤手当
計
176（8）
※
176（8）
16
8
30
5
299,000
50,000
30
5
299,000
44,000
（ ）内は有給休暇時間数
33,500
18,250
70,317
2,345
12,400
12,400
485,812
＝1,407円
例 4 . 法定休日手当 （休日労働8時間）
19,688
19,688
17,344
17,344
17,344
12,400
＝18,750円
12,400
8時間
＝20,250円
基
本
日
額
13,000
円
扶
養
家
族
3
人
（ ）内は有 所 定 ２ ２
給分で所定
労働日数
所定休日
日数 ・ 時
間数に含ま 法定休日
実 労 働 時 間 数 ない
230
299,000
基
本
給
出 来 高 給
所 定 休 日
法 定 休 日
時
間
外
深
夜
日 々 手 当
臨 時 の 給 与
実 物 給 与
月間手当その他
通
勤
費
欠 勤 早 退 減 額
前 回 繰 越 金
支給総額
Ａ
雇用保険料
法
健康保険料
定
厚生年金保険料
控
所 得 税
除
住 民 税
金
Ｂ 計
月 間 控 除
協
通勤費現物分
定
実物給与分
控
次回繰越金
除
金
Ｃ 計
差引支給額
Ａ −（ Ｂ ＋ Ｃ ）
支払月日
番
号
1
氏
名
建
年
齢
45歳
33,500
18,250
70,317
2,345
50,000
12,400
485,812
11月10日
職
種
設
性
別
(1) 日
2
日
1
日
(8) 時間
普通作業員
一
男 ・女
男
受
領
印
印
（注） ○-日曜日（法定休日） △-土曜日（所定休日） □-有給休暇 日付に表示をする
−７∼８−
様式−１ 公共事業労務費調査・賃金調査票
（平成 年１０月分）
工
事
名
あなたの会社の名称、
住所、電話番号を記
入して下さい。
工事請負者名（元請）
あなたの会社の賃金
締切日を記入して下
さい。
（例） 9月26日から
10月25日まで
賃 金 計 算 月 日 から
期
間 月 日 まで
上記期間の
月 日
賃金支払日
10月分の給料を支払っ
た日を記入して下さい。
１．元請
賃金支払事業主
工事施工地名
及びコード番号
※
発
発
記注
入機 名
欄関
1
注
監
氏
元請・ 協力 会社 の別 ２．協力会社（１次）
３．協力会社（２次以下）
機
督
都 道
府 県
2
3
5
6
〒 −
※ 記入しないでください！
住 所
Ｔ Ｅ Ｌ
4
関
称
なお、支庁別のコード番号は次のとおりです。
石狩 ８ ０ 渡島 ８ １ 檜山 ８ ２ 後志 ８ ３ 空知 ８ ４ 上川 ８ ５
留萌 ８ ６ 宗谷 ８ ７ 網走 ８ ８ 胆振 ８ ９
日高 ９ ０ 十勝 ９ １
釧路 ９ ２ 根室 ９ ３
名 称
※ 記入しないで下さい！
該当する番号を記入します。
（例） 元
請 ∼ １
一次下請 ∼ ２
二次下請 ∼ ３
三次以下 ∼ ３
あなたの会社の許可番号等を記入します。
会社にある建設業許可通知書を確認してください。
記入してあるのは下記の例の会社です。
（例）北海道知事許可 （特-15） 石 第1234号
（注・国土交通大臣許可の場合は ００ となります。）
あなたの名前と印鑑を押して下さい（注・こ
こに押した印鑑は調査日当日、会場へ
持参して下さい。）
調査対象になった工事名及び元請
会社名を記入して下さい（元請がＪ
Ｖの場合は共同企業体名を記入し
ます）。
年間所定
労働日数
調 査 票 作 成 者 氏名
印
賃金支払事業主
建設業許可番号
者
名
国土交通大臣
北海道知事
104 105
8 0
106 107 108 109 110 111
許可（特-15）第
1 2 3 4
※
等整
記理
入番
欄号
112 113 114
号
金 所
額 管
115 116
過去1年間に臨時の給与を支給し
工 種
会社
調査票
工事番号
た場合に様式−３から転記して下
番 号
番号
様式−１
さい （支給がないときは記入の
117 必要はありません）。
118 119 120 121 122 123 124 125
番号
総枚数
事業所
規模
コード
チェック用
126
127 128 129 130
(注）許可番号は右づめでお願いします
印
番号
就
労
形
態
給
与
形
態
労働日数
職種
番号
氏名
性別
所定内
１．男
２．女
7
8
9
10
11
1
年齢
13
12
労働時間数
有給
休暇
所定内
時間外
十 歳 十 日 十 日 百 十 時間
14
15
16
17
18
19
20
21
22
左のうち深夜
百 十 時間
23
一週間の労働時間が40
時間以内の場合
24
25
26
賃金（通貨によるもの）
有給休暇
時間数
百 十 時間
27
28
29
30
基本日額
基本給
百 十 時間
31
32
33
34
万 千 百 十 円
35
36
37
38
39
40
出来高給
万 千 百 十 円
41
42
43
44
45
46
47
Ｂ 割増の対象としてい
ない基準内手当(b)
万 千 百 十 円
万 千 百 十 円
万 千 百 十 円
48
49
50
51
52
53
54
法定福利費控除額 （ 被保険者（本人）負担額 ）
Ａ 割増の対象としてい
る基準内手当（ａ）
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
様式−２から転記
7
給与形態によりそれぞれの所定労働日の所定時間を記
入します。
休憩時間は含みません。有給休暇時間も除きます。
一週間の労働時間が40
時間を超える場合
1
日雇い又は1ヶ月未満の
期間を決めている労働者
1
年齢
種
種
千 百 十 円
万 千 百 十 円 万 千 百 十 円
別
別
69
82
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99 100 101 102 103
雇用保険についてはすべての方が記入します。
様式−３から転記
手引きを参照し、該当す
る場合は記入を、なけれ
ば０ を記入します。
１０月１日現在の
満年齢です。
4 5
日給者の方は所定内時間に対して支払った１日当たりの基本
賃金（一般的には８時間当たりの定額）を記入します。
1 1
月 給 者
3
月給制、出来高給制の方は棒線──を引きます。
2 3
1 3
所定内労働日数
給与形態に応じたそれぞれの所定労働日数のうち、実
際に働いた日数を指します。 日給者及び出来高給の
方は振替を考慮します。
月給者は振替を考慮することなく、 欠勤や不就労日も
含めます。
上記以外の日給制の労
働者
2
1 5
1 6
万 千 百 十 円 百 十 日 万 千 百 十 円
日給者の方は所定内時間と有給休暇時間で支払った金額の合計
を記入します。
月給者は月額基本給を記入し、欠勤や悪天候での不就労日分の
減給はしません。
性別 男 1 女 ２
8 0
9
厚生年金保険
健保と厚生年金の双方に加入している方は厚生
年金のみ記入します。
出来高給のみの方は基本給欄は０とし、所定内時間
の出来高給と有給休暇時間で支払った金額の合計
を記入します。
一週間の中で曜日によっ
て労働時間が異なる場合
6 3
1 4
健康保険
所定労働時間以外の時間帯に労働した時間を
指し、深夜を含み、休日労働は除きます。
5
1 2
67
※チェック用
雇用保険
変形労働時間制の場合
4 2
1 0
68
実物給与
所定内、時間外の中で深夜労働に相
当する時間を記入します。
2 1
3
年 間
労働日数
臨時の給与（賞与等）の
年 計
1
1 4
有給休暇があった場合
に記入
1 7
1 8
1 9
職種番号については「公共事業労務費調査の
手引き」の職種の分類を参照して、該当する作
業員に当てはまる職種番号を記入して下さい。
（例） 記入例の １ ４ は運転手（特殊）です。
2 0
※ 備 考
○所定労働時間： ｈ／日 ○就労形態： 週 休制 ○変形労働時間制：1年間 ・(
)ヶ月 ○有給制度： 有 ・ 無
※ 調査員氏名
印
（注） ※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
−９∼10−
様式−１ 公共事業労務費調査・賃金調査票
（平成 年１０月分）
工
事
名
工事請負者名（元請）
名 称
一般国道〇〇〇号〇〇町〇〇改良工事
□□・△△経常建設共同企業体
□□建設
株式会社
〒０６４−０００４
賃金支払事業主
住 所 札幌市中央区北４条西３丁目１番地
工事施工地名
及びコード番号
※
発
発
記注
入機 名
欄関
賃 金 計 算 10 月 1日 から
期
間 10 月 31日 まで
１．元請
上記期間の
賃金支払日
11 月 10 日
1
元請・協力会社の別 ２．協力会社（１次）
注
監
氏
３．協力会社（２次以下）
機
督
都 道
府 県
3
5
6
Ｔ Ｅ Ｌ
4
関
称
2
調査票作成者氏名
者
名
賃金支払事業主
建設業許可番号
印
０１１−〇〇〇−〇〇〇〇
札幌和子
北海道 知事
年間所定
労働日数
印
104 105
8 0
許可（特-16）第
106 107 108 109 110 111
0 0 0 0
※
等整
記理
入番
欄号
112 113 114
号
2 6 1
金 所
額 管
工 種
番 号
工事番号
会社
番号
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
調査票
様式−１
番号
総枚数
事業所
規模
コード
チェック用
126
127 128 129 130
(注）許可番号は右づめでお願いします
番号
就
労
形
態
給
与
形
態
労働日数
職種
番号
氏名
性別
所定内
１．男
２．女
7
8
9
10
11
年齢
12
1 1 2 0 2 建
設
一
男
労働時間数
有給
休暇
所定内
時間外
十 歳 十 日 十 日 百 十 時間
13
14
1
4 5 2 2
15
16
17
18
19
20
21
22
1 1 7 6
左のうち深夜
百 十 時間
23
24
25
26
3 0
賃金（通貨によるもの）
有給休暇
時間数
百 十 時間
27
28
29
30
基本日額
基本給
百 十 時間
31
32
33
5
34
万 千 百 十 円
35
8
36
37
38
39
40
1 3 0 0 0
出来高給
万 千 百 十 円
41
42
43
44
45
46
47
2 9 9 0 0 0
Ｂ 割増の対象としてい
ない基準内手当(b)
万 千 百 十 円
万 千 百 十 円
万 千 百 十 円
48
49
50
51
52
53
54
法定福利費控除額 （ 被保険者（本人）負担額 ）
Ａ 割増の対象としてい
る基準内手当（ａ）
55
56
57
58
59
60
4 4 0 0 0
61
62
63
64
65
66
1 2 4 0 0
年 間
労働日数
臨時の給与（賞与等）の
年 計
67
68
実物給与
※チェック用
雇用保険
健康保険
厚生年金保険
万 千 百 十 円 百 十 日 万 千 百 十 円
種
種
万 千 百 十 円 万 千 百 十 円
千 百 十 円
別
別
69
82
70
71
72
73
74
75
76
77
7 0 0 0 0 1 8 1
78
79
80
81
83
84
85
86
87
88
89
90
91
3 3 8 8 6
92
93
94
95
96
97
98
99 100 101 102 103
2 3 0 8 6
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
ちなみに建設一男さんの調査額は次のようになります。
3
4
（基本給月額２９９，０００＋基準内手当５６，４００）÷
5
所定内労働時間数１７６＝２，０１９×８時間＝１６，１５５…①
年間臨時の給与７０，０００÷年間所定労働日数１８１＝３８７…②
6
①＋②＝１６，５４２…この金額が労務費調査額として設計労務単価算定の基礎標本として採用される額です。
7
8
9
0
※ 備 考
○所定労働時間： ｈ／日 ○就労形態： 週 休制 ○変形労働時間制：1年間 ・(
)ヶ月 ○有給制度： 有 ・ 無
※ 調査員氏名
印
（注） ※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
−11∼12−
様式−２ 公共事業労務費調査・各種手当内訳票
（平成 年１０月分）
工
事
名
工事請負者名（元請）
この内訳票は、調査票様式−１に記入していただく「Ａ 割増の対象としている基準内手当（ａ）」、「Ｂ
割増の対象としていない基準内手当（ｂ）」の基礎資料となるものです。
調査対象労働者のそれぞれについて、調査対象期間に支給した各種の手当毎の内訳を記入し、各労
働者について集計したものを、調査票様式−１の該当欄に転記して下さい。
賃 金 支 払 事 業 主
様式−１と同様に記入し
て下さい。
作
成
者
氏
名
※
工
事
番
号
印
(単位：円）
割増対象の別
手 当 の 番 号
Ａ 割増の対象としている手当
1
2
3
4
5
6
手 当 の 名 称
番号
Ｂ 割増の対象としていない手当
1
Ａ
内 基準内
2
3
4
5
6
Ｂ
内 基準内
日額・月額の別
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
割増の対象と
手当の計
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
割増の対象と
手当の計
基準内・外の別
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
している
（様式-1に転記）
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
していない
（様式-1に転記）
手当の計
（ａ）
手当の計
（ｂ）
氏 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
手当を支給している場合は、金額の多少に
かかわらず「公共事業労務費調査の手引き」
を参照して基準内か基準外かを判断したうえ
で、その手当の名称を記入して下さい。
名称については通常あなたの会社で使用し
ているものでかまいません。
時間外、休日及び深夜の割増
計算をするときに、割増の対象
となる賃金に含めている手当
をいいます。
時間外、休日及び深夜等の割増計算を
するときに、割増の対象となる賃金に
含めていない手当をいいます。
（注・基準内、外の区別ではありません）
0
1
2
3
4
5
6
7
様式−１と同じ番号、順番で手当の有無に関係な
く、全員の名前を記入して下さい。
（ただし、手当の支給者がひとりもいない場合は
記入及び提出の必要はありません。）
8
9
0
※ 備 考 （注） １．※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
２．手当の種類が多くて記入欄が足りない場合は、欄を２つに区切って記入して下さい。（日額・月額の別及び基準内・外の別についても、記入して下さい。）
３．日額の手当で、休日の労働に対する支給額が含まれていた場合は、休日の労働に対する支給額を除いた額を、（ ）書きで記入して下さい。
４．臨時の給与に該当する手当は、本票には記入せず、「様式−３臨時の給与年計票」の方に記入して下さい。
−13∼14−
様式−２ 公共事業労務費調査・各種手当内訳票
（平成 年１０月分）
工
事
名 一般国道〇〇〇号〇〇町〇〇〇改良工事
工事請負者名（元請） □□・△△経常建設共同企業体
賃 金 支 払 事 業 主 □□建設 株式会社
この内訳票は、調査票様式−１に記入していただく「Ａ 割増の対象としている基準内手当（ａ）」、「Ｂ
割増の対象としていない基準内手当（ｂ）」の基礎資料となるものです。
調査対象労働者のそれぞれについて、調査対象期間に支給した各種の手当毎の内訳を記入し、各
労働者について集計したものを、調査票様式−１の該当欄に転記して下さい。
作
成
者
氏
名 札幌和子
※
工
事
番
号
印
(単位：円）
割増対象の別
番号
1
Ａ 割増の対象としている手当
手 当 の 番 号
1
手 当 の 名 称
現場手当
日額・月額の別
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
基準内・外の別
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
氏 名
建 設 一 男
(44,000)
50,000
2
3
4
5
Ｂ 割増の対象としていない手当
6
1
2
3
4
5
Ａ
内 基準内
通勤手当
日・月
割増の対象と
手当の計
日・月
日・月
日・月
日・月
日・月
内・外
している
（様式-1に転記）
内・外
内・外
内・外
内・外
内・外
手当の計
(44,000)
50,000
（ａ）
(44,000)
50,000
12,400
6
Ｂ
内 基準内
日・月
割増の対象と
手当の計
内・外
していない
（様式-1に転記）
手当の計
（ｂ）
12,400
12,400
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
※ 備 考 （注） １．※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
２．手当の種類が多くて記入欄が足りない場合は、欄を２つに区切って記入して下さい。（日額・月額の別及び基準内・外の別についても、記入して下さい。）
３．日額の手当で、休日の労働に対する支給額が含まれていた場合は、休日の労働に対する支給額を除いた額を、（ ）書きで記入して下さい。
４．臨時の給与に該当する手当は、本票には記入せず、「様式−３臨時の給与年計票」の方に記入して下さい。
−15∼16−
様式−３ 公共事業労務費調査・臨時の給与年計票＜１０月調査用＞
（平成 年１１月 ∼ 平成 年１０月 分）
工
様式−１と同様に記入し
て下さい。
事
名
工事請負者名（元請）
賃 金 支 払 事 業 主
この年計票は、調査票様式−１に記入していただく「年間労働日数」及び「臨時の給与」の基礎資料とな
るものです。
調査対象労働者のそれぞれについて、調査対象期間を含む過去１年間の月毎の「労働日数」及び「臨
時の給与」を記入し、各労働者について集計したものを、調査票様式−１の該当欄に転記して下さい。
作
成
者
氏
名
※
工
事
番
号
印
(単位：日又は円）
種 別
労働日数（日）
年
平成 年
月
11月
12月
臨時の給与（円）
平成 年
１月
２月
３月
４月
５月
６月
年 計
７月
８月
９月
所定労働日の日数(日)
番号
10月
（１２か月計）
平成 年
月
平成 年
月
平成 年
月
平成 年
月
平成 年
月
年 計
（１２か月計）
氏 名
1
2
3
様式−１の「年間労働
日数」欄と同じになりま
す。
4
5
6
会社が定めている年間の
出勤すべき日数を記入し
ます。
臨時の給与（ボーナス等）を支払った月別に
全額を記入して下さい。
7
8
9
1
0
【 個人ごとの労働日数欄には… 】
1
1
〇 労働日数は休日出勤や有給休暇の日数を除いたものです。
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
1
0
〇 月給者の場合も各月の所定労働日から有給休暇の日数を除いて記入
します。
様式−１と同じ番号、順番で手当の有
無に関係なく全員の名前を記入して下
さい。
〇 季節雇用の方で冬期間就労のなかった月は棒線──を引いて下さい。
（ただし、手当の支給者がひとりもいな
い場合は記入及び提出の必要はあり
りません。）
※ 備 考 （注） １．※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
２．各労働者の労働日数は、有給休暇日及び休日の労働日数を除いて記入して下さい。
３．労働日数の記入に当たっては、１時間でも労働した日は１日とカウントし、１日単位（整数）で記入して下さい。また、所定労働日で１日全て休みとなった日は除いて下さい。
−17∼18−
様式−３ 公共事業労務費調査・臨時の給与年計票＜１０月調査用＞
（平成１５年１１月 ∼ 平成１６年１０月 分）
工
事
名 一般国道〇〇〇号〇〇町〇〇〇改良工事
工 事 請 負 者 名 （ 元 請 ） □□・△△経常建設共同企業体
賃 金 支 払 事 業 主 □□建設 株式会社
この年計票は、調査票様式−１に記入していただく「年間労働日数」及び「臨時の給与」の基礎資料と
なるものです。
調査対象労働者のそれぞれについて、調査対象期間を含む過去１年間の月毎の「労働日数」及び「臨
時の給与」を記入し、各労働者について集計したものを、調査票様式−１の該当欄に転記して下さい。
作
成
者
氏
名 札幌和子
※
工
事
番
号
印
(単位：日又は円）
種 別
労働日数（日）
年
平成１５年
月
所定労働日の日数(日)
番号
1
氏 名
建
設
一
男
臨時の給与（円）
平成１６年
年 計
11月
12月
１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
10月
（１２か月計）
21
22
23
20
21
22
22
21
23
21
22
23
261
21
20
18
15
21
23
19
22
22
181
平成15年
12月
平成 年
月
70,000
平成 年
月
平成 年
月
平成 年
月
年 計
（１２か月計）
70,000
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
※ 備 考 （注） １．※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
２．各労働者の労働日数は、有給休暇日及び休日の労働日数を除いて記入して下さい。
３．労働日数の記入に当たっては、１時間でも労働した日は１日とカウントし、１日単位（整数）で記入して下さい。また、所定労働日で１日全て休みとなった日は除いて下さい。
−19∼20−
様式−１−１ 公共事業労務費調査・補足調査票
（平成 年１０月分）
工
名 一般国道〇〇〇号〇〇町〇〇改良工事
事
工 事 請 負 者 名 （ 元 請 ） □□・△△経常建設共同企業体
名
称 □□建設
株式会社
賃 金 支 払 事 業 主
０１特殊作業員、０２普通作
業員、０３軽作業員に分類
した労働者は記入不要です。
あなたの会社での勤続年数では
なく、その職種についての経験年
数のことです。
Ｔ Ｅ Ｌ ０１１−〇〇〇−〇〇〇〇
調 査 票 作 成 者 氏 名 札幌和子
番号
職種
番号
経験
年数
氏名
年
131
132
133
1
0
6
函 館
良 雄
2
7
1
2
1
0
小 樽
一 夫
3
0
1
3
1
4
札 幌
次 郎
9
0
134
135
136
137
工事
施工地
番号
発注機関
番号
工事番号
会社
番号
調査票
様式−１−１
番号
総枚数
複数職種の兼務状況
（職種番号を５職種まで記入）
資格の取得状況
十
印
※
等整
記理
入番
欄号
138
139
2
140
141
142
3
3
0
0
1
5
143
144
145
146
147
148
149
150
4
5
記入した職種に対応する取得済の資格を記
入します。
該当する資格がない場合は、記入欄に左詰
めで「０」を記入します。
6
調査対象の１か月間に複数職種の作業を行なった
労働者については、該当する職種番号を最大５つま
で記入してください。
複数職種の作業を行なっていない場合は、記入欄
に左詰めで「００」と記入してください。
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
（注）⒈ ※ 印欄は、発注機関の調査員が記入する欄ですので、記入する必要はありません。
−21∼22−