こちら（PDF） - ピジョンハーツ

ピジョンハーツ　ファミリーファーム事務局　宛　（ＦＡＸ：０３－３６６１－４２８０）
Ｎｏ．　ピジョンハーツ・ファミリーファームイベント申込書
別紙「ピジョンハーツ・ファミリーファームイベント規約」をご一読頂き、本申込書に必要事項をご記入の上、事務局へＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。
・郵送の場合は、弊社到着日が申込日となります。
・保険加入のため、参加者全員の氏名・フリガナ・生年月日・性別（レ点チェック）を正しくご記入ください。（※印は必須記入項目です）
別紙、「ピジョンハーツ・ファミリーファームイベント規約」に記載の条件及び手配のために必要な個人情報の提供
について同意の上、以下のイベントに申し込みます。
大人（13歳以上）
※参加人数
子ども
名
（３歳～１２歳）
子ども （0歳～2歳) *無料
名
申込日　2015年　月　日　ピジョンハーツの施設をご利用の場合
名 施設名
（フリガナ）　※代表者の方
（ご請求書宛先）
□男　□女
生年月日：西暦　年　月　日　性別：　（フリガナ）
※同伴者の方
□男　□女
生年月日：西暦　年　月　日　性別：　（フリガナ）
※　イベント当日の年齢をご記入ください。
□男　□女
生年月日：西暦　年　月　日　歳 性別：　（フリガナ）
※　イベント当日の年齢をご記入ください。
※お子様
□男　□女
生年月日：西暦　年　月　日　歳 性別：　（フリガナ）
※　イベント当日の年齢をご記入ください。
□男　□女
生年月日：西暦　年　月　日　歳 性別：　※　住所： 〒　-
※ご連絡先
（緊急連絡先）
※　電話番号：　－　－
■　ＦＡＸ番号：　－　－
※　携帯番号：　－　－
※　メールアドレス：
※　携帯電話主：
□父　□母　□その他：
（大きめにご記入ください）
事務局より上記の電話番号にご連絡を差し上げます。ご都合の良い連絡先、時間帯にレ点チェックをお願いいたします。　連絡先：
□　自宅　□携帯　時間帯：
□　午前中　【９：００-１２：００】　□　お昼　【１２：００-１３：００】　□　午後　【１３：００-１６：００】　□　夕方　【１６：００-１８：００】　□　１８時以降　□　その他　【　】　※　電話にてご連絡がつかない場合は、留守番電話か、上記メールへご連絡させていただきます。
【写真・映像等の撮影・掲載同意についてのお願い】
弊社ではピジョンハーツ・ファミリーファームイベント当日の様子を弊社ホームページや社内広報誌等に掲載し、弊社の事業
内容を広く皆様に紹介していきたいと考えております。また、TV・雑誌等の取材に対応することがございます。
つきましては、趣旨をご理解の上、下記の件につきイベント時の様子を表すお子様およびご家族の写真・映像等の撮影・
掲載にご同意をお願い申し上げたく存じます。
弊社による使用の場合は、お子様およびご家族に関する写真・映像等の掲載については、プライバシー保護のため、氏名
は掲載せず、個人の顔が過度に大きく表現されることのないよう十分配慮に努め、また削除依頼を随時受け付けます。
※同意書
（写真撮影・掲載）
１．掲載する情報および場所　： ピジョンハーツ・ファミリーファームイベントでのお子様およびそのご家族の写真・映像を
弊社ホームページ内または社内広報誌などに掲載
２．TV・雑誌等の外部による取材
１．について　※　□　同意します　□　同意しません
２．について　※　□　同意します　□　同意しません
※ 2015年　月　日
個人情報取扱
※特記事項
※案内状希望
お申込のきっかけ
※保護者署名
個人情報の取り扱いにつきまして
１）　イベント申込書にてご提供いただきました個人情報は、参加者の管理および確認・緊急時対応のみに利用いたします。
２）　この他当社の個人情報の取り扱いに関する方針等については、当社ホームページ
（http://www.pigeonhearts.co.jp/privacypolicy.html）でご確認ください。
＊必要部分に〇をつけてください。
・アレルギー（　*有　・　無　）
＊有の場合（
・授乳室ご利用希望（　有　・　無　）
・BBQ会場で近隣の席をご希望の方がいらっしゃる場合の
） 代表者様のお名前（
【次回のピジョンハーツ・ファミリーファームイベントのご案内について】　※レ点チェックをお願いします
次回のファミリーファームイベント案内の送付を　□　希望する　・　□　希望しない
※レ点チェックをお願いします
□　ホームページを見て　（ピジョンハーツ　・　ワークショップリゾート）
□　ピジョンハーツ施設においてあるちらしを見て　（施設名：
□　ＤＭ（過去に参加）　□　友人・知人の紹介　□　その他（
）
）
）