③入札参加資格審査申請書

受付番号
１
新 規
２
更 新
※
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
平成２９・３０年度において、貴組合で行われる建設工事に関する競争に参加する資格の審査を
申請します。
この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
平成
年
月
日
邑 楽 館 林 農 業 協 同 組 合
代表理事組合長 江森 富夫 様
申請者
許可を受けている建設業
建
設
業
の
種
国土交通大臣
－
知事
郵 便 番 号
住
所
商号又は名称
代表者氏名
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
印
般
第
号
年
月
日許可
特
類
土建大左と電管タレブ鋼舗板ガ塗防内機通園具水消屋石清井 浚
入札参加を希望する建設業
土建大左と電管タレブ鋼舗板ガ塗防内機通園具水消屋石清井 浚
入札参加の決定を受けている公共団体名
国・群馬県・館林市・明和町・板倉町・千代田町・邑楽町・大泉町
その他・申請中（
）該当なし
注１．入札参加の決定を受けている各公共団体の証明するものを添付願います（資格決定通知書または競争入札参加資格情報）
申請中の場合は各公共団体発行の「入札参加資格審査申請書受理票」を添付願いします。
注２．該当項目を○印で囲むこと。また、申請中公共団体名（ ）内に記入をお願いします。
注３．※欄については記載しないで下さい。
注４．国・群馬県・館林市・明和町・板倉町・千代田町・邑楽町・大泉町のいずれかの入札参加決定を受けていませんと、
当ＪＡの審査がとおりません。
受付番号
１
新
規
２
更
新
※
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品納入業者）
平成２９・３０年度において、貴組合で行われる物品の納入に関する競争に参加する資格の審査を
申請します。
この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
平成
年
月
日
邑 楽 館 林 農 業 協 同 組 合
代 表 理 事 組 合 長 江森 富夫 様
郵
住
便
番
号
－
担 当 者 氏 名
所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
主に希望する営業品目 ①
入札参加の決定を受けている公共団体名
担当所属部署名
使用印鑑
印
②
③
国・群馬県・館林市・明和町・板倉町・千代田町・邑楽町・大泉町
その他・申請中（
）該当なし
注１．入札参加の決定を受けている各公共団体の証明するものを添付願います（資格決定通知書または競争入札参加資格者情報）
申請中の場合は各公共団体発行の「入札参加資格審査申請書受理票」を添付願います。
注２．該当項目を○印で囲むこと。また、申請中公共団体名（ ）内に記入をお願いします。
注３．※欄については記載しないで下さい。