Comments
Description
Transcript
栃木県国民健康保険団体連合会
栃木県国民健康保険団体連合会 Ⅰ 国保連合会の概要 １ 目的と性格············································ １ ２ 名称及び所在地········································ １ ３ 設立·················································· １ ４ 執務指針·············································· １ ５ 主な事業 主な事業·············································· ２ ６ 運営組織図············································ ２ ７ 運営資金·············································· ３ ８ 会員·················································· ３ ９ 役員·················································· ３ 10 Ⅱ １ 事務局組織図·········································· ４ 事業内容 診療報酬審査支払事業·································· ５ （１）診療報酬の審査支払業務 ··································· · ５ （２）診療報酬審査委員会 ······································· · ６ （３）事務点検、審査事務共助 ··································· · ７ （４）全国決済制度 ············································· · ８ （５）再審査処理 ··············································· · ８ （６）過誤調整 ················································· · ８ （７）保険者間調整 ············································· · ９ （８）出産育児一時金等の支払業務······························· （８）出産育児 時金等の支払業務 ·９ （９）後期高齢者医療事務代行業務 ······························· · ９ （10）国保総合システム ········································· １０ ２ 共同事業·············································１１ （１）保険財政共同安定化事業、高額医療費共同事業 ··············· １１ （２）保険者事務共同電算処理事業 ······························· １２ （３）第三者行為損害賠償求償事務 （３）第三者行為損害賠償求償事務······························· １３ （４）海外療養費不正請求対策支援事業 ··························· １３ ３ 保健事業·············································１４ （１）会議及び研修会等の開催 ································· １４ （２）各種支援事業の実施 ····································· １４ （３） 「市町健康まつり」への参加 ······························ １４ （４）在宅保健師「つゆくさの会」活動支援 ····················· １４ （５） 「診療施設部会医師会」活動支援 ·························· １４ （６）国保データベースシステム（ＫＤＢシステム） ············· １５ （７）国保・後期高齢者ヘルスサポート事業 ····················· １６ （８）関係機関との連携 ······································· １６ （９）特定健診等データ管理業務 ······························· １７ ４ 介護福祉事業·········································１８ （１）介護給付費審査支払業務 ································· １８ （２）介護給付費等審査委員会 ································· １８ （３）介護サービス業務 ······································· １９ （４）介護保険者事務共同処理 ································· ２０ （５）介護給付適正化支援事業 ································· ２０ （６）保険料の年金からの特別徴収における経由期間としての業務 · ２０ （ ）障害者総合支援法関係業務等 （７）障害者総合支援法関係業務等····························· ２０ ５ 広報事業及び調査研究事業·····························２１ （１）広報事業 ··············································· ２１ （２）調査研究事業 ··········································· ２１ Ⅲ 資料集 １ 会員名簿 会員名簿·············································２２ ２ 本会予算の概要·······································２３ （１）平成２８年度本会予算総括 ······························· ２３ （２）会計別歳入歳出内訳（業務に係る会計） ··················· ２４ （３）各支払勘定の状況 ······································· ２６ ３ 平成２８年度会員負担金及び手数料等···················２７ （１）会員負担金 ············································· ２７ （２）診療報酬審査支払手数料等 ······························· ２７ （３）共同処理手数料等 ······································· ２７ （４）介護保険及び障害者総合支援等審査（支払）手数料 ········· ２９ （５）介護保険者事務共同処理手数料等 ························· ２９ （６）特定健診等データ管理システムに係る拠出金及び手数料 ····· ２９ ４ 支払確定額状況（過去５年間の推移） 支払確定額状況（過去５年間の推移）···················３０ （１）国民健康保険診療報酬支払確定件数及び支払確定額 ········· ３０ （２）後期高齢者医療診療報酬支払確定件数及び支払確定額 ······· ３０ （３）介護保険支払確定件数及び支払確定額 ····················· ３１ （４）障害者総合支援法等支払確定件数及び支払確定額 ··········· ３１ ５ 各課の連絡先等·······································３２ Ⅰ 国保連合会の概要 １ 目的と性格 本会は、国民健康保険法第83条に基づき、栃木県の保険者が共同して目的を達成するために栃木県 知事の認可を受け設立された団体で、その性格は公法人です。 ２ 名称及び所在地 栃木県国民健康保険団体連合会 〒320‐0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階 ３ 設立 昭和16年6月 昭和24年4月 昭和34年1月 栃木県国民健康保険組合連合会設立 栃木県国民健康保険団体連合会に改組改称 栃木県国民健康保険団体連合会規約の全面改正 ４ 執務指針 執務指針 私たちは保険者に満足してもらえる国保連合会を目指すため 一 いつも感謝の心を持ち 一 懸命に奉仕して 一 期待に添う成果を上げる ことを指針に行動いたします。 1 ５ 主な事業 ①国民健康保険の診療報酬の審査及び支払 ②後期高齢者医療の診療報酬の審査及び支払 ③公費負担医療の診療報酬の審査及び支払 ④出産育児一時金等の支払 ⑤保険者の事務の共同処理 ⑥特定健診等費用決済及びデータ管理 ⑦国民健康保険運営資金の融資 ⑧保健事業の支援 ⑨国民健康保険 関する調査及び研究 ⑨国民健康保険に関する調査及び研究 ⑩国民健康保険に関する広報及び研修等保険者の円滑な事業運営に資する事業 ⑪後期高齢者医療事務代行業務 ⑫介護給付費等の審査及び支払・並びに介護サービスの調査及び指導並びに助言 ⑬障害介護給付費・障害児給付費の支払 ６ 運営組織図 監事会 予算執行及び決算状況、 財務管理等の監査 理事会 総会の招集、総会提出議 案、会務運営方針の審議 総 会 収入支出の予算、決算、 規約の改正等の議決 理事長 栃木県知事 委嘱 委嘱 介護給付費等 審査委員会 介護給付費の審査 栃木県国民健康保険 診療報酬審査委員会 介護サービス 苦情処 委員会 苦情処理委員会 診療報酬の審査 苦情案件の指導助言 保健事業支援・ 評価委員会 事務局 保健事業実施の支援・評価 2 ７ 運営資金 本会は、会員からの負担金及び審査支払手数料のほか国庫補助金及び栃木県からの補助金などで 運営しています。 ８ 会員 栃木県内市町、全国歯科医師国民健康保険組合、栃木県医師国民健康保険組合が会員となってい ます（会員名簿は、２２ページ参照）。 ９ 役員 役員は、会員である各保険者を代表する者の中から選任し、理事の定数は１４名、監事の定数は４名 となっています。 平成28年7月29日現在 役職名 氏名 現職名 推薦支部等 理 事 長 佐藤 栄一 宇都宮市長 宇都宮支部 大久保 寿夫 小山市長 下都賀支部 入野 正明 市貝町長 芳賀郡市支部 大谷 範雄 那須鳥山市長 南那須支部 檜山 英二 学識経験者 理事会 星野 光利 上三川町長 宇都宮支部 宮下 均 全国歯科医師国保組合栃木県支部長 宇都宮支部 太田 照男 栃木県医師国保組合理事長 宇都宮支部 鹿沼市長 上都賀支部 広瀬 寿雄 下野市長 下都賀支部 齋藤 淳一郎 淳 郎 矢板市長 塩谷支部 副理事長 常務理事 佐 藤 理 監 参 事 事 与 信 高 久 勝 那須町長 那須支部 和 泉 聡 足利市長 足利・佐野支部 岡部 正英 佐野市長 足利・佐野支部 斎藤 文夫 日光市長 上都賀支部 見 目 匡 芳賀町長 芳賀郡市支部 小菅 一弥 壬生町長 下都賀支部 津久井 富雄 大田原市長 那須支部 鈴木 秀和 総会 任期2年（平成27年8月7日から平成29年8月6日まで） 3 １０ 事務局組織図 事務局は、本会規約に定められた業務を適切かつ的確に実施するために、事務局長をはじめ、必要 な課及び担当を配置しています（カッコ内の数字は、平成２８年度職員数）。 事務局長 次長 総務企画担当 総務課 出納室 （10名） 事業振 担 事業振興担当 事業振興課 共同処理担当 （5名） 保健事業担当 保健事業課 健診管理担当 （7名） システム管理担当 情報管理課 システム運用担当 （11名） 新国保制度対策室 審査管理担当 審査管理課 調整担当 （15名） 審査事務強化推進室 審査第一担当 審査第一課 審査第二担当 （22名） 保険者支援担当 審査第一担当 審査第二課 審査第二担当 （20名） 歯科担当 介護福祉担当 介護福祉課 介護サービス担当 （9名） 業務支援センター （事業振興課兼務） 4 Ⅱ 事業内容 １ 診療報酬審査支払事業 本会では、保険者及び後期高齢者医療広域連合（以下「保険者等」という。）からの委託を受けて、保 険医療機関等から請求される診療報酬明細書（レセプト）が適正かつ公平であるか審査を行い、保険者 等に請求し、保険医療機関等に診療報酬の支払を行っています。 また、平成26年4月に策定しました「第2次中期事業計画（重点3ヶ年計画）」において、査定率等の目 標設定を行い、限られた職員で最大限の成果を上げることを目標に掲げ、職員一丸となって目標達成の ため取り組んでいます。 ため取り組んでいます （１）診療報酬の審査支払業務 【国民健康保険審査支払事業の流れ図】 ⑥診療報酬の請求 国保連合会 保険者 ⑦診療報酬の支払 ⑧診療報酬の支払 ⑤レセプト等提出 ②保険証の交付 ①保険税等の納付 ④診療 保険医療機関等 被保険者 ③受診 【後期高齢者医療審査支払事業の流れ図】 ⑥診療報酬の請求 後期高齢者医療 広域連合 国保連合会 ⑦診療報酬の支払 ⑧診療報酬 支払 ⑧診療報酬の支払 ⑤レセプト等提出 ②保険証 交付 ②保険証の交付 ④診療 保険医療機関等 被保険者 ③受診 5 ①保険税等の納付 （２）診療報酬審査委員会 国民健康保険法第87条に基づき、本会に診療報酬審査委員会を設置しております。診療報酬審査委 員会では、適正かつ公平な観点から、診療報酬明細書の審査を行っています。 【診療報酬審査委員会組織図】 栃木県国民健康保険診療報酬審査委員会 医科部会 歯科部会 審査専門部会 再審査部会 医科の診療報酬明 細書の審査を行う 歯科の診療報酬明 細書の審査を行う 一定点数以上の 高点数診療報酬 明細書の審査に 関する事項を扱う 保険者・保健医療 機関等からの再審 査申出に関する事 項を扱う 医科 専門部会 歯科 専門部会 医科 再審査部会 歯科 再審査部会 ①会期 原則として、毎月18日から21日までの4日間とし、毎月1回開催します。 ②委嘱 国民健康保険法第88条第2項により、栃木県知事が委嘱します。 ③構成 国民健康保険法第88条第1項により、保険医及び保険薬剤師を代表する委員、保険者を代表する委員並び に公益を代表する委員をもつて組織することとされており、本会の構成は下表のとおりです。 部会別 保険医 保険者 公益 合 計 医 科 16 21 18 55 歯 科 5 3 6 14 調 剤 3 0 0 3 合 計 24 24 24 72 （平成28年8月1日現在） 6 （３）事務点検、審査事務共助 レセプトを審査委員会に提出する前に、事務点検と審査事務共助を行います。 事務点検では、レセプトの記載漏れや記載誤り、請求点数の誤りがないか等の事務的な点検を行いま す。 審査事務共助では、本会職員が手術・検査・投薬などの診療内容の確認を行い、疑義のあるレセプトに 付せんを付けます（電子レセプトの場合は画面審査機能上に付せんを付けます）。 付せんを付けます（電子レセプトの場合は画面審査機能上に付せんを付けます） 【事務点検及び審査事務共助の流れ】 保険医療機関等 国保連合会 国保総合システム 受付 事務点検 事務共助 レセプト 提出 毎月10日まで 審査委員 会による 審査 約5,000項目の 点検項目 毎月 10日～21日 毎月 18日～21日 審査後 処理 毎月 21日～25日 審査事務 共助支援 システム 外付けシステム 【具体的な処理】 ①事務点検 レセプトの記載誤りや請求点数の算定誤りをチェックします（診療報酬点数表や国の通知等に基づく） 【電子レセプトの場合】 ・レセプト電算処理システムによる事務点検 ・画面を用いた審査・審査事務共助システムによる算定ルールチェック（告示・通知等） ・横覧点検（入院・外来）、縦覧点検 ②審査事務共助 レセプトの記載に疑義がある場合は審査委員会提出前に疑義付せんを貼付。 【電子レセプトの場合】 ・画面を用いた審査・審査事務共助システムによる審査支援（医療的内容項目） ・審査事務共助支援システムを用いた効率的・効果的な審査事務共助 ③重点的な審査事務共助 ・診療内容が高度な保険医療機関や請求誤りの多い保険医療機関に対する重点的な取り組み ・高点数レセプト（５万点以上）は審査事務強化推進室において重点的に審査事務共助を実施 高点数レセプト（ 万点以上）は審査事務強化推進室において重点的に審査事務共助を実施 【職員の資質向上】 審査事務共助に必要な医学的知識や画面操作等の習得を目的とした研修や、審査事務共助の着眼 点等の実務研修を開催するとともに、審査共助指導専門員を設置するなど、職員の資質向上に努めて います。 7 （４）全国決済制度 全国決済制度とは、栃木県内の保険医療機関等が栃木県外の被保険者の診療等を行った場合等に おいて、国保中央会を通して各都道府県国保連合会間での診療報酬等の相殺事務を行うことで、栃木 県内の被保険者と同様に診療報酬の請求支払を行う制度です。 【全国決済制度の流れ】 ③県別請求額 報告書 ②診療報酬等の請求 栃木県内 保険医療機関等 栃木県 国保連合会 ⑧相殺額支払 ⑨診療報酬等の支払 ④支払 ①受診 栃木県内 被保険者 栃木県外 被保険者 国保中央会 ⑦相殺額 納入 ③請求 栃木県内 保険者 ③他県 被保険者分 レセプト ④相殺 納付額 請求書 栃木県外 国保連合会 ⑥支払 ⑤請求 栃木県外 保険者 （５）再審査処理 保険者等から、診療報酬請求書の再度の考案（以下「再審査」という。）については、レセプトの記載に 保険者等から 診療報酬請求書の再度の考案（以下「再審査」という ）については レセプトの記載に 疑義があるレセプトについて、再審査等の申出が行われます。また、保険医療機関等からは、審査委員 会における審査結果について異議がある場合については、再審査の申出が行われます。 申出のあったレセプトについては、審査委員会の再審査部会において協議され、結果により査定、復 活、返戻の処理を行っています。 【再審査等事務の流れ】 国保連合会 ①再審査申出 保険者等 審査委員会 ③結果通知・支払調整 保険医療 機関等 ①再審査申出 ②再審査の決定 再審査部会 ③結果通知・支払調整 （６）過誤調整 保険者等に対する請求額及び保健医療機関等に対する支払額の確定後、資格喪失及び再審査の 結果等により請求額や支払額に移動が生じた場合、その調整を行っています。 8 （７）保険者間調整 保険者の事務処理の負担を軽減する観点から、被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金 の保険者間調整について、下記の方法により行っています。 ・療養費代理受領方式：被保険者の同意を得て、医療給付費の返還及び療養費申請を保険者が代行する。 ・包括的合意方式：医療機関等、保険者、国保連合会の合意のもと、医療機関等から診療報酬債権行使の委任 （及び代理権付与）を受け、正しい資格情報により保険者へ再請求を行う。 （８）出産育児一時金等の支払業務 本会では、出産育児一時金等の直接支払制度に基づき、医療機関等（病院、診療所、助産所）から 提出された出産費用請求について、支払事務を行っています。 本会取扱対象者 本会取扱の分娩 国民健康保険被保険者 正常分娩 異常分娩 正常分娩、異常分娩 被用者保険被保険者 正常分娩、一部異常分娩（※） ※退職後半年以内に出産した場合、以前に加入していた保険者から出産育児一時金を受け取る ことができるもの（健康保険法第106条） ■出産育児一時金等の支払業務の流れ ①被保険者証の提示 入院 ①被保険者証の提示・入院 被保険者 ②直接支払制度利用の意思確認 申請・受取に係る代理契約の締結 医療機関等 ④出産費用明細書の交付 ③出産 ⑧支払 ⑤費用請求 ⑪差額支給 ⑩差額支給 の請求 ⑨支給決定 通知の送付 ⑥費用請求 保険者 国保連合会 ⑦支払 （９）後期高齢者医療事務代行業務 本会では、委託契約により、後期高齢者医療広域連合の事務を一部代行して業務を行っています。 業務名 業務内容 ①レセプト点検業務 レセプトの点検業務となります。 ② ②レセプト保管業務 プ 保管業務 レセプト管理システム等によるレセプトの保管業務となります。 プ 管理シ ム等 よる プ 保管業務となります ③高額療養費通知書等作成業務 高額療養費通知書等を作成しています ④後発医薬品差額通知作成業務 ジェネリックの差額通知書を作成しています。 ⑤統計資料作成業務 各種統計資料を作成しています。 9 （１０）国保総合システム 国保総合システムとは、国民健康保険中央会が開発した全国共通の標準システムであり、本県に おいては、平成23年9月処理分から稼働しています。 本システムは５つの機能で構成され、本会の基幹システムとしての役割を担っています。 ①レセプト電算処理機能 診療報酬等の請求をオンライン請求システムや電子媒体を用いた電子レセプトで受け付け、処理するための 機能です。 ②画面審査機能 レセプト電算処理システムと連動し、各職員の端末（ＰＣ）において電子レセプトの審査や事務点検、事務共助を 行うための機能です。 ③国保請求支払機能 電子レセプトや紙レセプトの費用算定や各種エラーチェックを行い、保険者への請求額や保険医療機関等への 支払額を確定するための機能です。 ④国保共同電算処理機能 被保険者資格管理や高額療養費の算定など、保険者の共通する業務を効率的に処理するための機能です。 ⑤レセプト管理機能 電子レセプト及び紙レセプトを画像化し、保険者において端末上から画面によるレセプトの閲覧及び点検を行う ための機能です。 【国保総合システムの概要図】 ■独自システム 共通基盤外付けシステム 大量印刷システム 国保連合会 オンライン請求 保 険 医 療 機 関 等 オンライン 請求システム 国保総合システム ①レセプト電算 処理機能 ③国保請求 支払機能 ④国保共同電 算処理機能 ⑤レセプト 管理機能 ②画面審査 機能 電子媒体、紙レセプト 共通基盤 国保連医療保険 ネットワーク 国保保険者 ネットワーク 国保中央会 10 保険者 ２ 共同事業 本会では、保険者事務を一元的に共同で処理することで、事務処理の効率化と経費削減等を図ること を目的として、保険者の事務を共同事業として実施しています。 栃木県国保連合会共同事業 （１）保険財政安定化事業・高額医療費共同事業 （２）保険者事務共同電算処理事業 （３）第三者行為損害賠償求償事務共同処理事業 （４）海外療養費不正請求対策支援事業 （１）保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業 ①保険財政共同安定化事業 市町間の保険料の平準化と財政の安定化を図るため、平成27年度より全ての医療費を事業対象とし、 各保険者からの拠出金を財源として費用の負担を調整しています。 ②高額医療費共同事業 各保険者の財政負担の緩和を図るため、レセプト１件あたり８０万円を超える医療費について、各保険 者からの拠出金を財源として費用の負担を調整しています。 【保険財政共 安定化事業 高額 療費共 事業 流れ】 【保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業の流れ】 国保連合会 ½を公費で負担し、国と 都道府県もリスクを負担 高額医療費共同事業 Ａ市 拠出金 Ｂ町 レセプト１件８０万円を超える医療費の うち８０万円を超える部分の額を対象 保険財政共同安定化事業 Ａ市 交付金 Ｂ町 全ての医療費を対象 ※平成27年度より恒久化 医療費実績に応じて拠出 する額と、被保険者数に応 じて拠出する額の合計額 11 （２）保険者事務共同電算処理事業 本会では、保険者が行う事務処理のうち、各保険者に共通する事務を、事務処理の精度向上、迅速 化及び効率化を図るため、一元的に共同で処理を行っています。 また、本会が実施している保険者事務共同電算処理事業では、一般業務と特別業務に分かれ、一般業務 では主に委託保険者共通の処理を行い、特別業務では本会メニューから委託保険者の希望により選択可能 な業務を行っています。 務 一般業務 特別業務 被保険者の異動処理に関すること。 診療(調剤)報酬の資格及び給付の確認並びに給付 記録に関すること。 高額療養費支給業務及び療養費支給業務に係わる 関係資料並びに事業状況報告書の作成に関すること。 診療報酬明細書の保管業務に関すること。 高額医療・高額介護合算業務に関すること。 後発医薬品差額通知情報の抽出に関すること。 病類別疾病統計表の作成に関すること。 柔整適正化業務に関すること 柔整適正化業務に関すること。 国保データベースシステムに関すること。 各種統計資料、その他参考資料の作成に関すること。 国民健康保険被保険者証等の作成、封入及び封 緘に関すること。 医療費のお知らせの作成、封入及び封緘に関する こと。 後発医薬品差額通知の作成及び照会に関すること。 保険者が希望する磁気媒体の作成に関すること。 その他保険者が特別に必要とする資料の作成に関 すること。 【保険者事務共同電算処理事業の概要図】 国保連合会 国保総合 システム 資格情報の提出 保険者 保険者PCから国 保総合システム にアクセス レセプトの閲覧・再審 査申出等 保険者レセプト 管理機能 各種情報の送付 被保険者証、医療 費通知等の送付 12 大量印刷 システム 特別業務 共通基盤外付 システム 一般業務 高額療養費計算結果 等の送付 国保共同電算 処理機能 処 機能 （３）第三者行為損害賠償求償事務 第三者行為（本会では、交通事故に限る）によって生じた保険給付について、保険者等が第三者に対 して損害賠償請求することを第三者行為損害賠償求償事務といいます。 本会では、医療費適正化の一環として、保険者等より委託を受け、第三者に対する求償及び損害賠償金の 収納事務等の共同事業を行っています。 【求償事務の基本的な流れ】 保険者等 ② 国保連合会 ③求償事務委任 ⑤請求 第三者 ④ ■交通事故の発見 ■第三者の行為等に よる傷病届の受理 ■国保連合会への 委任 ■第三者に対する 求償 ⑥ ■自賠責保険 ■任意保険 ■加害者（本人） ⑧ ⑨損害賠償金 の送金 ■損害賠償金の 受領と送信 ⑦支払 ①第三者の行為による傷病届の提出 被害者 （４）海外療養費不正請求対策支援事業 本業務は、保険者が不正請求と疑う海外療養費支給申請書に対し、その事実を確認するため、本会 養費 が代行して調査会社に調査の依頼を行い、結果を保険者に報告する支援業務です。 【業務内容】 ①診療内容明細書及び領収明細書の再翻訳 添付されている翻訳文とは別の翻訳を行います。 ②現地医療機関への文書照会 記載された医療機関が実在するか文書で確認するとともに、診療内容の事実確認を行います。 ③現地医療機関への電話照会 記載された医療機関が実在するか電話で確認するとともに、診療内容の事実確認を行います。 【海外療養費不正請求対策支援事業の流れ】 ②調査依頼（再翻訳・ 文書照会・電話照会） ③調査依頼（再翻訳・ 文書照会・電話照会） ⑤調査結果報告 ⑥調査結果報告 保険者 ④調査及び調査 結果の取り纏め 国保連合会 調査会社 ⑦調査費用の請求 ⑧調査費用の請求 ⑨調査費用の支払 ⑩調査費用の支払 13 ※調査会社は、国民健 康保険中央会が一般競 争入札で選定した業者 ３ 保健事業 本会では、保険者が住民の健康づくりを効率的・効果的に実施できるよう支援するため、各種事業を 実施しています。 （１）会議及び研修会等の開催 会議 び 修会等 開催 ① ヘルスケア研修会 健康に関する最新の話題や情報を提供し適切な指導を行うための知識を身につけるための研修で す。地域の健康に関する指導・支援に携わる多くの皆様にご参加いただいています。 ②健康づくり推進員等研修会 住民自身が自主的に健康づくり活動に関わる地域づくりのため、地区組織リーダーとして活躍されて いる健康づくり推進員等の皆様を対象に 先駆的活動の情報提供や 最新の健康づくりについて学ぶ いる健康づくり推進員等の皆様を対象に、先駆的活動の情報提供や、最新の健康づくりについて学ぶ ための研修です。 ③ 保健事業専門研修 保健事業関連のデータをどのように活用するかなどを研修する場であり、市町の国保主管課を中心 にご参加いただいています。 （２）各種支援事業の実施 ① 受診率向上支援事業 特定健診等結果データと生活習慣病５疾病データを突合したデータベースの作成と提供、及び意識 調査を基に特定健診等受診勧奨用資材を開発し、その資材を活用したモデル事業を実施しています。 （３）「市町健康まつり」への参加 地域の健康づくりの 助となるよう、市町保険者が実施する健康まつり等事業を支援しています。 地域の健康づくりの一助となるよう 市町保険者が実施する健康まつり等事業を支援しています 支援内容は、健康測定器や健康教材等の貸し出し支援、お薬相談所の設置支援、骨密度測定及び 結果説明支援です。特に骨密度測定及び結果説明支援については、骨粗鬆症予防の啓発として好評 を博しています。 （４）在宅保健師「つゆくさの会」活動支援 在宅保健師「つゆくさの会」は、県内に在住する在宅保健師の会です。会員相互の親睦を図るととも 在宅保健師「つゆくさの会」は 県内に在住する在宅保健師の会です 会員相互の親睦を図るととも に、地域における健康づくりを推進するため、豊富な経験を生かし、地域の保健活動に寄与することを 目的として設立されています。研修会の開催や会報の発行、本会が保険者支援として実施している「健 康まつり支援事業」等での骨密度測定の結果説明や健康相談等の協力などの活動をしています。 本会は、在宅保健師「つゆくさの会」の事務局を担っています。 （５）「栃木県国民健康保険団体連合会診療施設部会医師会」活動支援 栃木県国民健康保険団体連合会診療施設部会医師会（以下、「診療施設部会医師会」という。）は、 県内の国保直診である診療施設を会員とし、診療施設機能の充実強化に努めるとともに、これに勤務 する医師の相互研鑽等をとおし、地域住民の保健、医療、介護、福祉の向上に寄与することを目的とし て設立されています。 本会は、「診療施設部会医師会」の事務局を担っています。 14 （６）国保データベースシステム（KDBシステム） 国保データベースシステム（以下「ＫＤＢシステム」）は、医療、介護、健診のデータを組み合わせ、各市 町の保健事業を効率的かつ効果的に実施できるようサポートするために開発されたシステムです。様々 な表 やグラフが作成でき、いろいろな角度から分析ができます。 ■ＫＤＢシステムによる効果 地域の健診等、医療、介護の概括的状況を示すデータにより、保険者においては、地域の課題を把握 し、行政の組織的な対応の契機にしたり、住民においては、地域の課題認識を深め、自主的な健康づく りに取組む契機とし、議会においては、地域の課題と行政の取組への認識を深める契機となります。 さらに、保健指導の際、保健師等が本システムのデータを活用することにより、保健指導対象者等の 絞り込み、保健指導対象者毎の医療、介護状況の把握が可能となります。 １ 地域の状況を把握 ４ 効果を確認 ○特定健診の結果及び疾病別医療費等の 分析により 生活習慣病疾病状況や 健康 分析により、生活習慣病疾病状況や、健康 課題を明らかにできる ○要介護状態区分と疾病との関係を明らか にする ○疾病別医療費等経年データ分析により 保健事業の効果を判定できる 有病者や予備軍の改善の確認 地域における疾病予防のための取り組み（例） ２ 重点課題の抽出 ３ 重点課題への対策 ○選択された疾病への重点的な保健事業 の実施 ○予防可能な問題となっている疾病を選択 予防対策の疾病を選択 対象者を選択し、保健指導を実施 【ＫＤＢシステムの概要図】 国保連合会 保険者 ＫＤＢシステム 加工データ の閲覧 保険者PCから KDBシステムに アクセス （データ加工） 国保データ 国保総合 システム 後期データ 後期請求支 払システム 15 健診データ 特定健診等 データ管理 システム 介護データ 介護保険請 求支払等 システム （７）国保・後期高齢者ヘルスサポート事業 厚生労働大臣が定める「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針」及び「高齢者の 医療の確保に関する法律に基づく保健事業の実施等に関する指針」により、保険者等は健康・医療情報 を活用し、PDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計 画（データヘルス計画）を策定した上で、保健事業の実施及び評価を行うこととされています。 本会としましては、この保険者等が実施する保健事業が、より効果的・効率的に図られるよう支援する 保険者等が 施 保健事 が 効 効率 援 ことを目的として、「保健事業支援・評価委員会」を設置し、国保データベース（KDB）システム等のデータ 分析を活用した保健事業の実施計画の策定やそれに基づく保健事業の実施について、支援・評価を行う 「国保・後期高齢者ヘルスサポート事業」を実施しています。 【国保 後期高齢者ヘルスサポ ト事業の全体図】 【国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の全体図】 （８）関係機関との連携 ①栃木県保険者協議会の運営支援 保険者協議会は、医療保険者が保険運営の安定化および被保険者等の生涯にわたる健康の保持促進と保 健事業の円滑な運営を図るため、連携・協力し、地域の特性に応じた生活習慣病対策をはじめとした保健事業 を効率的かつ効果的に実施することを目的に、医療保険者の代表が集結する会議です。 本会では、栃木県保険者協議会の事務局を担っています。 ②栃木県市町村保健師業務研究会の活動支援 栃木県市町村保健師業務研究会は、市町村で地域の健康づくりのために従事する保健師の方々の資質向 上、地域住民の健康と福祉の向上のために設立され、保健師としてのスキルアップのための研修会や、保健師 業務の実態調査・研究等を実施しています。 本会は、栃木県市町村保健師業務研究会の事務局を担っています。 16 （９）特定健診等データ管理業務 本会では、医療保険者に義務付けられた特定健診・特定保健指導に関して、データ管理や受診券の 発行、費用決済業務を行っています。 本業務を遂行するにあっての特定健診等データ管理システムは、国保保険者が効果的・効率的に特 定健診等を実施するためのシステムであり、健診等実施機関、国保連合会、国保保険者等とネットワー クを活用して効率的にデータを管理し、特定健診等の実施の円滑化を図っています。 費用決済業務 共同処理業務 特定健診、特定保健指導の 特定健診等データの「階層 費用決済業務 化」「優先順位付け」 介護保険法に基づく生活機能 受診券の作成及び封入封緘 評価及び市町の追加健診の 受診結果データの管理 費用決済業務 国への報告データの作成 マスタ管理業務 契約情報の管理 被保険者マスタの管理 健診機関マスタの管理 等 統計資料作成 【特定健診費用決済等の流れ】 ②受診券の発行 被保険者 国保連合会 国保 ③健診受診 特定健診等データ 管理システム 保険者 ⑥健診費用請求 ⑤健診費用請求 費用決済 処理 健診機関 等 ⑦健診費用支払 ⑧健診費用支払 共同 処理 マスタ 管理 ①契約締結 17 ⑨受診券作成 統計資料作成等 ④被保険者情報 契約情報 保険者PCか ら特定健診 等データ管 理システム にアクセス ４ 介護福祉事業 （１）介護給付費審査支払業務 本会では、介護保険法第176条第1項第1号の規定により保険者から審査支払業務の委託を受け、介 護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費等に係る審査及び支払の業務を行っています。 護給付費 介護予防・日常生活支援総合事業費等に係る審査及び支払の業務を行っています 事業所等から介護給付費請求明細書、介護予防・日常生活支援総合事業費明細書等を受け付け、審 査を行った後、保険者への請求額及び事業者等への支払額を決定し、保険者への介護給付費等請求及 び事業者等への介護給付費等支払を行っています。 また、診療報酬同様に、全国決済制度を実施しています。 【介護給付費審査支払業務の流れ】 ⑦介護給付費等請求 保険者 （市町） 国保連合会 （⑥審査） ⑧介護給付費等支払 ⑨介護給付費 等支払 ⑤介護給付費 等請求 介護サービス 事業所等 ①要介護認定 の申請 ④サービスの提供 ②要介護認定 被保険者 （要介護認定者等） ③サービスの利用 ③サ ビスの利用 （２）介護給付費等審査委員会 介護給付費請求書の審査を行うため、介護保険法第179条の規定に基づき、本会に「介護給付費等 審査委員会」を設置しています。 介護給付費等審査委員会は、介護医療部会と介護審査部会で構成されます。介護医療部会は、短期 入所療養介護 介護予防短期入所療養介護における緊急時施設療養費及び特定診療費 介護保険施 入所療養介護・介護予防短期入所療養介護における緊急時施設療養費及び特定診療費、介護保険施 設サービスにおける緊急時施設療養費並びに介護療養施設サービスにおける特定診療費の請求の審 査を行います。また、介護審査部会は介護医療部会の所掌以外の介護給付費請求に係る審査を行っ ています。 ・介護サービス担当者代表または 介護 防 介護予防・日常生活支援総合事業代表 常生活支援総合事業代表 ・市町村代表 ・公益代表 【介護給付費等審査委員会組織図】 介護給付費等審査委員会 医療部会 審査部会 18 （３）介護サービス業務 本会では、介護保険法第176条第1項第3号の規定に基づき、介護サービスの円滑な運用に資するた め、被保険者等からの苦情を受け付ける業務を行っています。 本業務は、広域的対応が可能であること、並びに介護サービスにおいて第三者機関であること、審査 支払業務を通じて、受給者及び事業者に関する情報を保有すること等の理由から介護保険上の苦情処 理機関として本会が位置付けられ、介護サービス利用者の権利擁護、介護サービスの質の維持・向上、 が ビ 者 権 擁 ビ 維持 向 介護保険制度のサービス内容及び介護費用の適正化に資することを目的としています。 【介護保険における苦情等の流れ】 利用者 者 サービス 事業者 市町 地域包括支援センター 居宅介護支 援事業者等 都道府県 市町 介護保険 審査会 国保連合会 通知 採決 連絡 居宅介護支 援事業者等 調査・指導・ 助言等 指定取消等 サービス 事業者 市町 利用者 サービス等における相談・苦情（申立）等 指定基準違反等の通報 要介護認定等の不服申し立て 栃木県国民健康保険団体連合会 介護サービスの苦情・相談は、電話番号：０２８‐６４３‐２２２０ まで 19 （４）介護保険者事務共同処理 介護保険者事務共同処理は、保険者における事務負担の軽減と効率的な処理を目的として、本会で 蓄積された給付実績等の情報及び保険者から通知された各種情報を基に一括処理を行うものです。 この共同処理は、保険者からの委託を受けて下表の処理を行っています。 処理名 概要 ①償還払給付額管理処理 償還払（福祉用具購入等）に関する上限管理等の処理 ②介護給付費通知作成処理 介護サービスを利用状況の受給者への通知作成 ③高額介護サービス費支給処理 高額介護サービス費の一括計算及び処理結果の提供 ④各種支払支援処理 償還払い及び高額介護サービス費の振込データ作成 ⑤主治医意見書料支払処理 要介護認定時における主治医の意見書に関する支払 ⑥統計資料作成処理 介護保険事業報告等の作成 ⑦高額医療・高額介護合算業務処理 医療と介護の合算における自己負担限度額超過計算 ⑧縦覧点検支援事業 縦覧点検による過誤申立情報の作成支援 （５）介護給付適正化支援事業 平成15年度より、国、県、保険者等において介護給付適正化事業が推進されることとなり、これに対し 介護給付等の審査支払業務を通して保有する給付実績から、保険者等が主に介護費用面における適 正化対策に活用するための介護給付適正化システムを構築し、情報提供を行っています。 （６）保険料の年金からの特別徴収における経由期間としての業務 国保連合会と保険者、国保中央会間のネットワークを利用して、年金保険者と保険者における介護保 険料、国民健康保険料（税）及び後期高齢者医療保険料の特別徴収に関する情報の授受を行っていま す。 【特別徴収情報経由の仕組みを使用する業務】 ・介護保険補足情報経由業務 ・年金生活者支援給付金情報経由業務 年金生活者支援給付金情報経由業務 （７）障害者総合支援法関係業務等 本会では、市町及び栃木県から委託を受け、障害者介護給付費及び障害児給付費等の支払業務を 行っています。 ①障害介護給付費 障害者総合支援法第 条 障害者総合支援法第96条の2の規定による介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費、 規定 よる介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費及び計画相談支援給付費の支払業務を行います。 ②障害児給付費 児童福祉法第56条の5の2の規定による障害児入所給付費、特定入所障害児食費等給付費、障 害児通所給付費及び障害児相談支援給付費、その他法令又は通知で定める給付の支払業務を行 います。 20 ５ 広報事業及び調査研究事業 本会では、国民健康保険制度の普及等を目的として、広報活動及び国保制度の調査研究事業に取り 組んでいます。 （ ）広報事業 （１）広報事業 本会の機関誌である「栃木の国保」を中心に、ホームページによる広報やポスターによる広報事業を 実施しています。 ■機関誌「栃木の国保」 機関誌「栃木の国保」は、年４回 発行しています。 本会ホームページに公開していま すので、ぜひご覧ください。 ■被保険者証更新時、特定健診・特定保健指導受診率向上啓発等に関する広報 被保険者証の更新時に、保険医療機関等に対するポスターや、被保険者に対する啓発用パンフレッ トを作成し、周知を行っています。また、特定健診の受診率向上を図るべく、ポスターの作成や、横断 幕の設置、新聞を利用した広報などを実施しています。 ［特定健診受診啓発用横断幕］ ■栃木県国民健康保険団体連合会ホームページ URL：http://www.tochigi‐kokuho.jp/ 本会ホームページは、最新情報を はじめ、みなさまへの情報を公開 していますので、ぜひご覧ください。 （２）調査研究事業 国保の現状と直面する諸問題、今後の展望に対する理解を深めることにより、円滑な国保運営を推 進し国保制度の安定に寄与することを目的して、各種会議や協議会、セミナー等を開催しています。 また、医療費状況をグラフを中心に視覚的に把握できる「目で見る栃木県の医療費状況」を作成し、 本会ホームページに公開しています。 21 Ⅲ 資料集 １ 会員名簿 保険者名 代表者名 保険者名 代表者名 宇都宮市 佐藤 栄一 上三川町 星野 光利 足 利 市 和 泉 聡 益 子 町 大塚 朋之 栃 木 市 鈴木 俊美 茂 木 町 古口 達也 佐 野 市 岡部 正英 市 貝 町 入野 正明 鹿 沼 市 佐 藤 信 芳 賀 町 見 目 小 山 市 大久保 寿夫 壬 生 町 小菅 一弥 真 岡 市 井田 隆一 野 木 町 真瀬 宏子 大田原市 津久井 富雄 塩 谷 町 見形 和久 矢 板 市 齋藤 淳一郎 高根沢町 加藤 公博 匡 那須塩原市 君島 寛 那 須 町 高 久 勝 さ く ら 市 人見 健次 那珂川町 福島 泰夫 那須烏山市 大谷 範雄 全国歯科医師 国民健康保険組合 尾 上 下 野 市 広瀬 寿雄 栃木県医師 国民健康保険組合 太田 照男 日 光 市 斎藤 文夫 徹 27保険者（25市町 2組合） (平成28年7月29日現在) 22 １ 本会予算の概要 （１）平成２８年度本会予算総括 成 年度予算 平成28年度予算 （千円） 会計区分 成 年度予算 平成27年度予算 （千円） 対前年 対前年比 （％） （597,850） 597,850 （500,772） 500,772 （119.38） 119.38 （1,494,127） 3,105,350 （1,078,233） 1,078,233 （138.57） 288.00 149,769,925 150,955,884 99.21 公費負担医療に関する診療報酬支払勘定 4 014 293 4,014,293 4 437 889 4,437,889 90 45 90.45 出産育児一時金等に関する支払勘定 5,251,687 5,155,927 101.85 159,035,905 160,549,700 99.05 （831,221） 831,221 （626,031） 626,031 （132.77） 132.77 190,498,357 187,451,760 101.62 888,070 1,160,662 76.51 191,386,427 188,612,422 101.47 （12,227） 57,646,463 （8,087） 53,153,686 （151.19） 108.45 （16,900） 488,148 （16,767） 487,056 （100.79） 100.22 （261,094） 669,156 （219,402） 597,527 （119.00） 111.98 129,653,414 124,677,564 103.99 1,162,190 1,241,449 93.61 130,815,604 125,919,013 103.88 （47,453） 50,862 （43,463） 48,994 （109.18） 103.81 30,833,378 28,675,331 107.52 2,464,703 1,776,292 138.75 33,298,081 30,451,623 109.34 （54,632） 1,385,240 （54,654） 1,509,952 （99.95） 91.74 （0） 0 （34,733） 2,438,174 2 438 174 （0.00） 0 00 0.00 8,048 7,947 101.27 （3,315,504） 579,318,355 （2,582,142） 565,981,130 （128.40） 102.35 一般会計 診療報酬 支払勘定 診療報酬審査 支払特別会計 業務勘定 国民健康保険診療報酬支払勘定 小 計 診療報酬 支払勘定 後期高齢者医療 事業関係業務 特別会計 業務勘定 後期高齢者医療診療報酬支払勘定 公費負担医療に関する診療報酬支払勘定 小 計 保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業特別会計 第三者行為損害賠償求償事務共同処理事業特別会計 支払勘定 介護保険事業関係 業務特別会計 業務勘定 介護給付費支払勘定 公費負担医療等に関する報酬等支払勘定 小 計 支払勘定 障害者総合支援法 関係業務等 特別会計 業務勘定 障害介護給付費支払勘定 障害児給付費支払勘定 小 計 特定健診保健指導費用決済業務特別会計 国保高齢者医療制度円滑導入基金事業特別会計 国保高齢者医療制度 滑導入 事業特別会計 職員厚生資金貸付金特別会計 合 計 ※カッコ内の数字は、医療機関等への支払等の予算を除いた本会における事務運営に要する経費を示しています。 23 （２）会計別歳入歳出内訳（業務に係る会計） 一般会計 （597,850千円） 一般会計は、特別会計に属さない経費を扱う会計となります。 歳 入 歳 出 諸収入 財産収入 13,325千円 628千円 (2%) (0%) 会議費 487千円 (0%) その他 4,967千円 (1%) その他 5千円 (0%) 負担金 68,819千円 (12%) 諸支出金 95,214千円 ((16%)) 積立金 84,606千円 (14%) 繰入金 515,073千円 (86%) 総務費 379,464千円 (63%) 事業費 33, 33,112千円 千円 (6%) 【その他内訳】 ・国庫支出金 2千円 ・県支出金 2千円 ・繰越金 1千円 【その他内訳】 ・借入金償還金 487千円 ・予備費 4,480千円 診療報酬審査支払特別会計（業務勘定） （3,105,350千円） 診療報酬審査支払特別会計（業務勘定）は、国民健康保険審査支払等事業に関する経費を取り扱うため の会計となります。 歳 入 繰越金 225,000千円 (7%) 財産収入 2千円 (0%) 県支出金 649千円 (0%) 繰入金 298,490千円 (9%) 歳 出 諸収入 28,604千円 (1%) 積立金 レセプト電算処 理システム特 109,920千円 (4%) 別分担金 32,340千円 (1%) 手数料 487,479千円 (16%) 保険者事務等 共同電算処理 事業費 保険者事務等共 同電算処理事業 手数料及び負担 金並びに委託料 692,803千円 (22%) 430,099千円 (14%) 国庫支出金 1,635,027千円 (53%) その他 85,532千円 (3%) 審査委員会 費 69,520千円 (2%) 24 総務費 2,112,242千 円 (68%) 【その他内訳】 ・レセプト電算処理 システム費 1千円 ・諸支出金 71,513千円 ・予備費 14,018千円 後期高齢者医療事業関係業務特別会計（業務勘定） （831,221千円） 後期高齢者医療事業関係業務特別会計（業務勘定）は、後期高齢者医療における審査支払等事業に関 する経費を取り扱うための会計となります。 歳 入 歳 出 特別審査負 担金 1,834千円 (0%) その他 千円 798千円 (0%) 繰越金 145,000千円 (17%) 積立金 83,453千円 (10%) 事務代行業 務費 122,196千円 (15%) 手数料 466,090千円 466 090千円 (56%) 繰入金 145,818千円 (18%) その他 7,662千円 (1%) 総務費 572,199千円 (69%) 審査委員会 費 43,877千円 (5%) 後期高齢者医 療事務代行業 務委 料 務委託料 【その他内訳】 ・国庫支出金 1千円 ・県支出金 1千円 ・財産収入 2千円 ・諸収入 794千円 73,515千円 (9%) 【その他内訳】 ・レセ電システム 特別分担金 1千円 ・レセ電システム費 1千円 ・予備費 7,660千円 介護保険事業関係業務特別会計（業務勘定） （669,156千円） 介護保険事業関係業務特別会計（業務勘定）は、介護保険における審査支払等事業に関する経費を取り 扱うための会計となります。 歳 入 繰入金 50,383千円 (8%) 繰越金 45,000 千円 (7%) 歳 出 介護予防ケ アマネジメ ント負担金 支出金 その他 995 千円 (0%) 介護予防ケア マネジメント負 担金受入金 積立金 17,859千円 (3%) その他 22,276千円 (3%) 2,064千円 (0%) 手数料 169,253千円 (25%) 2,064千円 (0%) 主治医意見 書料受入金 395,539千円 (59%) 総務費 187,953千円 (28%) 県支出金 995 千円 (0%) 負担金 4,927 千円 (1%) 【その他内訳】 ・国庫支出金 1千円 ・財産収入 2千円 ・諸収入 991千円 ・借入金 1千円 25 主治医意見 書料支出金 395,539千円 (59%) 【その他内訳】 ・借入金償還金 3千円 ・諸支出金 2千円 ・予備費 22,271千円 審査委員会 費 1,286 千円 (0%) 介護 サービ ス苦情 処理委 員会費 5,973 国保中央会 千円 負担金 (1%) 36,206 千円 (6%) 障害者総合支援法関係業務等特別会計（業務勘定） （50,862千円） 障害者総合支援法関係業務特別会計（業務勘定）は、障害者総合支援法における支払等事業に関する 経費を取り扱うための会計となります。 歳 入 諸収入 449千円 (1%) 繰入金 4,128 千円 (8%) 歳 出 その他 4千円 (0%) 借入金償還 金 3 千円 (0%) 繰越金 5,500千円 (11%) 諸支出金 予備費 2千円 2,604千円 (0%) (5%) 積立金 3,524千円 (7%) 手数料 40,781千円 (80%) 国保中央会 負担金 15,310 千円 (30%) 総務費 29,419千円 (58%) 【その他内訳】 ・国庫支出金 1千円 ・負担金 2千円 ・財産収入 1千円 （３）各支払勘定の状況 国民健康保険、後期高齢者医療、介護保険、障害者総合支援の各支払勘定の状況 国民健康保険、後期高齢者医療、介護保険、障害者総合支援 各支払勘定 状況 障害者総合支援 法等支払勘定 30,451,623,000 円 (6%) 国保診療報酬支 払勘定 160,549,700,000円 (32%) 介護保険支払勘定 125,919,013,000円 (25%) 後期診療報酬支 払勘定 188,612,422,000円 (37%) ※国民健康保険、後期高齢者医療、介護保険については、公費負担医療の支払を含んでいます。 26 ３ 平成２８年度会員負担金及び手数料等 （１）会員負担金 項目 単価等 備考 240,000円 保険者平等割 会員負担金 100円 被保険者割 （２）診療報酬審査支払手数料等 項目 診療報酬審査支払 手数料 単価等 備考 国民健康保険 48円00銭 公費負担医療 94円00銭 国が示す単価 県単・地単事業公費 48円00銭 こども医療 等 後期高齢者医療 66円00銭 出産育児一時金支払事務費 210円00銭 （３）共同処理手数料等 項目 高額医療費共同事 業事務費拠出金 保険者事務共同 電算処理手数料 単価等 備考 被保険者割 5,180千円 一般業務 37円00銭 特別業務 ― 第三者行為損害賠 償求償事務共同処 理拠出金（国保） 保険者平等割 第三者行為損害賠 償求償事務共同処 理手数料 （介護・後期） 件数割額 2 000円 2,000円 収納割額 3％ 45,000円 被保険者割 レセプト1件あたり （消費税等別） ※次項参照 （1保険者につき） 2,424千円 海外療養費処理手数料 500円 27 （1件につき） （収納額につき） （消費税別） ※保険者事務共同電算処理特別業務手数料 区分 算定基準 単価 備考 ①台紙（年次更新用） 1枚当たり 15.90円 ②台紙（窓口発行用） 1枚当たり 11.20円 ③台紙（連続紙） 1枚当たり 10.70円 ④意思表示欄保護シール ④ 表 欄保護 1枚当たり 枚 り 2.70円 ⑤カードケース 1枚当たり 2.90円 ⑥窓開き封筒 1枚当たり 7.60円 ⑦封入封緘 1通当たり 14.10円 世帯単位 ⑧封入 1通当たり 12.60円 世帯単位 ⑨封入封緘（同封物対応） 1通当たり 33.90円 世帯単位 ⑩封入（同封物対応） 1通当たり 32 20円 32.20円 世帯単位 ①厚紙 1枚当たり 12.00円 ②厚紙（窓口発行用） 1枚当たり 7.80円 ①厚紙 1枚当たり 8.90円 ②厚紙（窓口発行用） 1枚当たり 6.70円 ③窓開き封筒 1枚当たり 10.60円 高齢受給者証用 ④封入封緘 1通当たり 14.10円 世帯単位 ⑤封入 1通当たり 12.60円 世帯単位 （４）被保険者証交付簿 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 （５）被保険者資格証明書交付簿 1保険者当たり ― 無償 （６）資格証明書世帯除外対象者リスト 1保険者当たり ― 無償 （１）医療費のお知らせ（圧着はがき） 1通当たり 15.00円 （２）医療費のお知 らせ（Ａ４版） ①通知様式 1枚当たり 7.70円 ②窓開き封筒 1枚当たり 7.60円 ③封入封緘 1通当たり 10.00円 ④封入 1通当たり 8.50円 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 1通当たり 13 00円 13.00円 圧着はがき （２）差額通知対象者リスト 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 （３）コールセンター利用料 1保険者当たり （４）差額通知効果分析帳票 1保険者当たり 5,000円 （１）診療報酬明細書磁気媒体 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 （２）口座振替用磁気媒体 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 ① ①国民健康保険高額療養費支給申請のご案内 健康保険高額療養費支給申請 ご案 1通当たり 14.40円 圧着はがき 着 がき ②国民健康保険高額療養費支給決定通知書 1通当たり 14.50円 圧着はがき ③国民健康保険高額療養費支払証明書 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 ①国民健康保険療養費支給決定通知書 1通当たり 18.00円 圧着はがき 1保険者当たり 5,000円 磁気情報 （１）被保険者証 （退職被保険者証を 含む） 被保険者証関係 （２）国民健康保険 被保険者資格証明書 （３）高齢受給者証 医療費のお知らせ関係 後発医薬品差額 通知関係 （３）医療費通知書内容一覧表（保険者控） （１）差額通知 磁気媒 体作成 関係 特別資料作成関係 （１）高額療養費 （２）療養費 ②国民健康保険療養費支払証明書 （３）その他 被保険者証用 用紙のみ 用紙のみ 医療費通知用 理事長が定める額 理事長が定める額 28 （４）介護保険及び障害者総合支援等審査（支払）手数料 項目 単価等 備考 介護給付費 65円 公費 95円 障害介護給付費支払手数料 145円00銭 障害児給付費支払手数料 145円00銭 介護保険事業関係 審査支払手数料 国が示す基準額95円 （５）介護保険者事務共同処理手数料等 項目 単価等 備考 償還払給付額管理処理 介護給付費通知作成処理 高額介護サービス費支給処理 一般業務 般業務 8,850円 1処理につき 各種支払支援処理 主治医意見書料支払処理 45円 1件につき 市町村特別給付等支払処理 8,850円 統計資料作成処理 高額医療高額介護合算業務処理 理事長が定める額 3円 1枚あたり （消費税等別） 消費税等 10円 1枚あたり （消費税等別） 3円 1枚あたり （消費税等別） 介護給付費一覧表 介護給付費 覧表 介護給付費通知書（シーラー型） 特別業務 各種支払支援処理 振込者一覧表 出力処理料 10 000円 10,000円 保険料（税）の年金からの特別徴収に係る 経由期間業務負担金 1処理につき 特別業務帳票出力時 （消費税等別） 9円47銭 （６）特定健診等データ管理システムに係る拠出金及び手数料 項目 単価等 平等割 データ管理業務 （拠出金） 対象者割 費用決済業務 手数料 備考 470,000円 保険者ごと 104円 29 ４ 支払確定状況（過去５年間の推移） （１）国民健康保険診療報酬支払確定件数及び支払確定額 億 1,600 9,700 9 589 9,589 9,610 9,610 千 9,600 1,550 9,519 9,500 1,500 9,400 1,450 9,307 9 222 9,222 1,400 1,350 1,504 1,490 1,406 1 542 1,542 9,300 9,200 1,439 9,100 9,000 1,300 平成23年度 平成24年度 平成25年度 支払額 平成26年度 平成27年度 支払件数 ※支払額及び支払件数には、公費負担医療分を含む ※本グラフは、本会内における診療報酬支払確定額決議書を集計したもの （２）後期高齢者医療診療報酬支払確定件数及び支払確定額 億 1,900 6,719 6,514 1,850 6,400 6,081 1,750 1,700 6,600 6,355 1,800 6,800 6,200 5,851 1,868 1,802 1,650 6,000 5,800 1,769 1,600 5,600 1,708 1,655 1,550 5,400 1,500 5,200 平成23年度 平成24年度 平成25年度 支払額 平成26年度 平成27年度 件数 ※支払額及び支払件数には、公費負担医療分を含む ※本グラフは、本会内における診療報酬支払確定額決議書を集計したもの 30 千 （３）介護保険支払確定件数及び支払確定額 億 2,500 1,400 1,200 1 000 1,000 800 2,000 2,023 1,641 1,729 1,500 600 1,017 1 929 1,929 1,826 1,199 1,140 1,087 1,229 1,000 400 500 200 0 0 平成23年度 平成24年度 平成25年度 支払額 平成26年度 平成27年度 件数 ※支払額及び支払件数には、公費負担分を含む ※支払額及び支払件数には 公費負担分を含む ※本グラフは、本会内における介護給付費支払確定額決議書を集計したもの （４）障害者総合支援法等支払確定件数及び支払確定額 億 350 250 300 200 210 250 200 185 168 150 152 150 100 千 238 311 228 252 285 267 100 50 50 0 0 平成23年度 平成24年度 平成25年度 支払額 平成26年度 平成27年度 件数 ※平成24年度までは、障害者自立支援法に基づく支払となり、平成25年度からは、障害者 総合支援法に基づく支払業務となります。 31 千 ５ 各課の連絡先等 課 名 電話番号 主な業務 ０２８‐６２２‐７２４２ 国保連合会運営に関すること 予算編成、執行、決算に関すること 出納に関すること ０２８‐６２２‐７８１５ 国民健康保険制度に関すること 保険財政安定化・高額医療費共同事業に関すること 第三者行為損害賠償求償事務共同事業に関すること 広報活動に関すること レセプトの二次点検に関すること ０２８‐６２２‐７２４８ 保健事業支援に関すること 保険者協議会に関すること 健康づくり事業に関すること 特定健診等データ管理業務に関すること ０２８‐６２２‐７３５６ 電算処理に関すること ネットワークの管理に関すること 国保、後期システムの開発に関すること 国保、後期システムの運用に関すること 新国保制度に関すること ０２８‐６２２‐７２７５ 審査支払事務全般に関すること 診療報酬審査委員会に関すること 診療報酬の債権差押、譲渡に関すること 高点数 審査に関する と 高点数の審査に関すること 過誤再審査に関すること 審査第一課 ０２８‐６２２‐７８６９ ０２８‐６２２‐７７５２ （保険者支援担当） レセプトの受付及び審査に関すること 出産育児一時金の処理に関すること 保険者事務共同電算処理に関すること 療養費処理に関すること 後期高齢者医療事務代行業務に関すること 審査第二課 ０２８‐６２２‐１２６３ レセプトの受付及び審査に関すること 出産育児一時金の処理に関すること 歯科の審査及び再審査に関すること 介護福祉課 ０２８‐６４３‐５４００ ０２８‐６４３‐２２２０ （介護サービス担当） 総務課 （出納室） 事業振興課 （業務支援センター） 保健事業課 情報管理課 審査管理課 （審査事務強化推進室） 介護保険及び障害者総合支援に関すること 介護保険者事務共同処理に関すること 保険料の年金からの特別徴収に関すること 介護サービス業務（苦情・相談）に関すること ■ＦＡＸ番号 ０２８‐６２２‐７２８１（総務課、事業振興課、保健事業課） ０２８‐６４３‐５４１１（情報管理課、介護福祉課） ０２８‐６２２‐７９６５（審査管理課、審査第一課、審査第二課） 32 平成２８年度事業案内 平成２８年８月作成 栃木県国民健康保険団体連合会 〒３２０－００３３ 栃木県宇都宮市本町３番９号 栃木県本町合同ビル６階 ＴＥＬ：０２８－６２２－７２４２（代表）