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白金耳1月号 - 大阪府臨床検査技師会
Vol.31, No.１（平成 22 年１月号） 白 金 耳 ごあんない ・今月の定期講習会 ・来月の定期講習会 赤木 征宏 定期講習会報告 ・『ＩＣＤの３６５日 ～今、微生物検査室に望むもの～』 伏脇 猛司 ばくとおやじの知識箱 ・C.difficile による抗菌薬関連下痢症と院内感染対策 町田 清正 菌賀新年 バイキン Quiz 仁木 誠 （敬称は略させていただきました） 今月の定期講習会は １月２６日（火） 大阪医療技術学園専門学校で開催いたします。 -1- ん 講習会 テ−マ： 「比較的稀な感染症 講師 ： 日時： 場所： な い あ －起炎菌を見落とさない」 関西医科大学附属滝井病院 臨床検査部細菌室・ICT 中矢 秀雄 平成２２年１月２６日（火） １８：３０～２０：００ 大阪医療技術学園専門学校 （〒530-0044 大阪市北区東天満 2-1-30） 評価点：専門－２０点（会員証をお持ちください） 参加費：会員５００円、非会員３０００円 連絡先：（財）大阪府警察協会大阪警察病院 赤木 征宏 e-mail：[email protected] 微生物検査は知識と技術がとても大切ですが、それら と同じくらい経験がとても重要な要素だと思います。長 年微生物検査に従事していないと経験しない症例、経験 がなくても見落としが許されない菌、血液由来の培養困 難な菌の検出、雑菌だと考えてしまうような菌による感 染などなど・・・。 今回は関西医科大学附属滝井病院の中矢秀雄先生に、 稀かもしれないけど知っておかなければならない事、経 験がないけど検出された時にどうする？どう考える？本 だけではなかなか埋められない部分をご講演頂く予定で す。皆様奮ってご参加ください。 -2- ん 講習会 な い あ テーマ ： 『嫌気性菌の培養同定検査（仮）』 講 師 ：極東製薬工業（株） 営業学術部微生物グループ 豊田耕一 日時：平成２２年２月２３日（火） １８：３０～２０：００ 場所：大阪医療技術学園専門学校 （〒530-0044 大阪市北区東天満 2-1-30） 評価点：専門－２０点（会員証をお持ちください） 参加費：会員５００円、非会員３０００円 連絡先：（財）大阪府警察協会大阪警察病院 赤木 征宏 e-mail：[email protected] 皆様の施設ではどのように嫌気性菌の培養 同定検査を 進めてますでしょうか？使用する培地も、同定キットも施 設によって当然違うでしょうし、本当にこの同定菌名で良 いのだろうかと思うこともしばしばあるのではないでし ょうか？ 今回は極東製薬の豊田耕一先生に、嫌気性菌の培養同定 において知っておかなければならないこと、同定のポイン トとなる性状などについてご講演を頂く予定です。皆様奮 ってご参加ください。 -3- １０月定期講習会報告 “ICD の 365 日”－ 今、微生物検査室に望むもの － （財）結核予防会大阪府支部大阪病院 伏脇猛司 去る 10 月 16 日、大阪府済生会吹田病院 集中治療部 小林敦子先生に“ICD の 365 日” と題し、院内感染対策を中心に御講演頂きました．以下に当日の内容を記します． [過去に経験したアウトブレイク] ERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)による Serratia marcescens の交差感染 ・ 外科病棟より術後 8 患者のドレナージチューブよりカルバペネム系にのみ感受 性を示す Serratia marcescens が検出され、この 8 名はすべて術前に ERCP を 施行していた ・ ERCP に使われたカメラ 4 本のうち 1 本から同様の感受性パターンを示す Serratia marcescens が検出され、PFGE（パルスフィールドゲル電気泳動）に て同一パターンと解析された ・ カメラのオーバーホール及び徹底した洗浄・消毒により終息した （カメラの洗浄・消毒マニュアルの改訂） 微生物検査室での菌検出状況の監視、異常データがみられた場合における迅速な報 告により、アウトブレイクの早期発見・早期終息に繋がった 微生物検査室との綿密な連携が感染症診断・治療、院内感染対策に重要と再認識さ れた -4- [院内アウトブレイク] 1. 定義 ：同一の感染症が一定期間に予想されるより多く発生すること 2. 要因 ・選択圧：Selective pressure 抗菌薬使用による耐性菌の選択増殖 ・環境圧：Colonization pressure 環境に多くの耐性菌が存在すること *（自然耐性の出現頻度は 1/10７～108 程度） 3. 対策 原因の特定と排除 患者情報を検討し、原因を究明する 究明された原因を排除する（処置法の改善や環境整備など） 医療従事者の教育 定期的な講習会の実施 ICD による介入: 耐性菌の監視←検査室からの報告（主治医に届出義務化） 重症感染症（血流感染など）への介入←検査室からの報告 (抗菌薬の適正使用) 難治性感染症相談←主治医より（ICD からも積極的に介入） 抗菌薬の届出制（カルバペネム系、抗 MRSA 薬、第 4 セフェム系） リネゾリドは許可制 バンコマイシン低感受性 MRSA の調査 これらの活動により →MRSA の届出用紙に感染か保菌かを主治医に記載してもらうことによっ て、より抗菌薬が適正に使用されるようになった（MRSA の減少、MRSA/MSSA 比の改善） →広域抗菌薬の届出制によりカルバペネム系の使用量が減ったため抗菌薬 使用金額が減少し、カルバペネム耐性菌の院内発生もみられなくなった →培養件数（特に血液）が増え、EBM に基づいた抗菌薬治療が徹底され、 各種耐性菌の検出率が減少した（不必要な抗菌薬投与が激減） →VCM 低感受性 MRSA の検出状況を医局に報告することにより VCM の使い方 が改善され、乱用防止や適切な投与方法が浸透した -5- 難治性感染症相談 1. 血流感染症（菌血症、敗血症） ☆ 血流感染症の診断にはまず血液培養が重要（疑ったらすぐ実行） ☆ 抗菌薬を使う際には血液培養を実施する習慣をつける 済生会吹田病院における菌血症の起炎菌（％） 菌の検出には充分な採血量が重要 13.1 17.3 成人：8-10ml/ボトル 小児（目安） ：年齢×1ml/ボトル 6.7 0.7 4.6 10.4 4.6 好気・嫌気それぞれ 2 セット 6.9 6.0 4.1 CNS MSSA MRSA 連鎖球菌属 肺炎球菌 大腸菌 Klebsiella pneumoniae 緑膿菌 嫌気性菌 真菌 その他 16.5 2005-2007 年（n:565 いつ血液培養するのか 外来+入院） 発熱・悪寒戦慄の他に以下のような場合に血流感染症を疑う ¾ 原因不明の意識障害：血流感染早期に出現 ¾ 循環障害（ショック） ¾ 代謝性アシドーシス ¾ 低体温：病院内の低体温の最も多い原因は血流感染 ¾ 白血球の異常高値と異常低値 ¾ 麻痺などの脳血管障害 ¾ 肺炎や尿路感染でも、まず血液培養 GPC 47% GNR 40% 2. 重症肺炎 [しっかりと下気道から採取された検査材料で検査することが重要] 喀痰では Miller&Jones や Geckler の分類および白血球の貪食像による品質評価 を行い検査結果に対する信頼性を評価 喀痰など常在菌の存在する材料では、培養で検出された菌が起炎菌とは限らず、 また迅速性や炎症度の評価などの観点からもグラム染色が有用である -6- ICU 患者が重症化しやすい要因 ¾ カテーテルが複数留置 ¾ 術後のドレーン留置 ¾ 人工呼吸器装着 ¾ 高齢者や糖尿病などの免疫不全 ¾ 腎不全や肝不全など臓器不全 感染症の重傷度は起炎菌とホストの ¾ 低栄養や低アルブミン血症 力関係で決まる ¾ COPD や心不全など慢性疾患 ICU の患者は弱毒の多剤耐性菌でも感染が ¾ 広域抗菌薬を使用 成立する 3. Catheter-line Associated Blood Stream Infection (CLABSI) 定義： カテーテル留置患者で発熱など菌血症を疑う所見があり、 カテーテル先と菌血症の起炎菌が一致 カテーテル留置期間と感染率は正の相関がある （出来る限り早期抜管したほうが良い） カテーテルに増殖した菌はバイオフィルムを形成し、治療に難渋しやすい （特に S.aureus、緑膿菌） De-escalation 微生物検査からの情報をもとに グラム染色、培養、同定、感受性．それぞれの結果報告の精度を知ったうえで、そ の情報に応じて適時抗菌薬を狭域に変更する 炎症部位からの菌検出はもちろん、血液培養も必ず併用し総合的に見極める． （特に肝・胆道系感染症では腸内細菌が複数検出されるが、血液培養からも検出さ れる菌に重点を置く） -7- 院内感染防止にける検査技師の役割 アウトブレイクの発生を最も早く知るのが検査技師 グラム染色と培養の結果を最も早く知るのも検査技師 多剤耐性菌の出現を知るのも検査技師 検査技師は院内感染防止の鍵である ICD との連携によって院内感染防止の中心的役割を担う 最後に 抗菌薬治療は、より広域で、より強力なら良いというわけではなく、患者の持つ 常在菌によるバリア機能・患者自身の免疫能を出来る限り温存しながら標的菌にの みターゲットを絞ることが重要で、そのためには微生物検査からの情報が重要かつ 有効とのお話がありました。 また、微生物検査室からより早く、より多くの情報を引き出すには主治医にも配 慮が必要で、検査技師にリスクを感じさせない聞き方、日常からのコミュニケーシ ョン・患者情報の共有が不可欠だと、微生物検査に携わる者からは目から鱗の言葉 がたくさんありました。 私は、小林先生のような考えを持たれる先生方が今後増えていくのは大変ありが たいことだと思いますが、臨床検査技師の力量がそれに応えられているか、少し不 安な気持ちにもなりました。 私自身も小林先生のようなの先生方の御期待に副えるよう、井上伸先生をはじめ とします大先輩の先生方の教えを請いながら切磋琢磨していきたいと奮い立たされ た御講演でした。 -8- C.difficile による抗菌薬関連下痢症と院内感染対策 松下記念病院 町田 清正 偽膜性大腸炎について 偽膜性腸炎は、急性出血性腸炎、MRSA 腸炎とともに抗菌薬 関 連 腸 炎 の 一 つ で あ る 。 抗 生 物 質 の 投 与 が Clostridium difficile の増殖を加速し、放出された毒素が傷害性を発揮 し偽膜性大腸炎を発症する。 C.difficile の細菌学的特長 走査型電子顕微鏡写真 C.difficile は大きさ 0.5～1.9×3.0～16.9 μm のグラム陽性桿菌で、周毛性鞭毛を持つ。 芽胞は楕円形で、はじめ菌体の端近くに形成さ れ、のちに端在性になる。健常人の腸管内に常 在するという記載を見ることが多いが、実際に は健常人の７％と加藤らにより報告されている。 培養 酸素に非常に感受性が高いため、培養には十分に嫌気状態にした培地を用いる必要がある。 表面集落は直径 3～5mm の円形、白色透明で低く盛り上がった光沢のない R 型を呈する。血液 寒天での溶血は見られない。選択培地としては、本菌がセフォキシチンやサクロセリンに耐 性であることを利用した CCFA 培地、CCMA 培地がある。臨床検査室においては、便と同量の アルコールを加えて室温にて 30～60 分インキュベーションを行い（芽胞選択）、培地に接種 して嫌気培養を行うとよい。芽胞選択により検出感度が高まり、そのほかの腸内細菌の発育 を抑制するので、釣菌しやすくなる。 -9- 病原性 C.difficile の病原性は、３種の毒素（ToxinA、B および binary toxin）に由来しており、 それぞれ腸管毒素、細胞毒素、およびアクチン特異的 ADP リボシルトランスフェラーゼであ ることが知られている。これらの毒素産生に関わる遺伝子群をすべての C.difficile が持つ わけではないため、毒素を産生しない株も存在する。前述したように、C.difficile は常在 菌とは言えないため、C.difficile 関連下痢症（C.difficile-associated diarrhea:CDAD） は外因性感染であることが多いとされる。健常人の腸管内にはバクテロイデス属を中心とし た偏性嫌気性菌が多いが、抗菌薬により攪乱されると C.difficile が定着しやすい状況とな り、かつそれが毒素産生株であった場合に CDAD を発症する。 C.difficile の検出キットについて C.difficile の毒素抗原検出試薬は、酵素免疫法により toxinA のみを検出する試薬、 C.difficile が産生するグルタメートデヒドロゲナーゼをラテックス凝集反応により検出す る試薬（CD チェック D-１）そして toxinA および toxinA を同時に検出可能な試薬（TOX A/B QUIK CHEK「ニッスイ」）などがある。戸田らの検討によれば、D-1 抗原のほうが、TOX A/B よりも 検出感度が良好であったと報告されている。要因としては両者の試薬特性が異なることが挙 げられる。すなわち、CD チェックはグルタメートデヒドロゲナーゼ検出試薬であり、TOX A/B は toxin 検出試薬である。前者は糞便中に C.difficile が存在すれば陽性となるが、その株 が毒素非産生、あるいは低産生株であれば TOX A/B では検出できない。実際の使用に際し ては、これらの検査特性をよく理解した上で、有効に利用することが望ましい。 病院感染の現状 2003 年より、カナダ、アメリカ、イギリス、フランス、オランダなどで強毒性株による CDAD 集団発生事例が報告されるようになった。原因となった毒素遺伝子変異株（BI/NAP1/027 株） は、毒素産生調節遺伝子 tcdＣ欠落のため高度毒素産生型となり、毒素 A および B それぞれ が 16 倍および 20 倍量の毒素を産生する。そのため、この株による CDAD は重篤な症状を引き 起こし、死亡率が大変高くなる。 日本においては、2001 年に市中感染として発症していた１例が保存株の解析から確認され ており、2005 年には医療施設において 1 例が確認されている。PCR リボタイピングの結果、 これらの株はアメリカ、ヨーロッパで検出されたものと同じ O27 株であったが、薬剤感受性 は異なっており、欧米株はフルオロキノロン耐性であったのに対し、日本の株は感受性であ った。もともと日本にも O27 株がいたのか、それとも海外から伝播したのかは不明である。 日本における集団発生の報告はまだないが、今後の動向には注意しておく必要がある。 - 10 - 院内感染対策と消毒剤 C.difficile による院内感染対策は、CDAD の発症リスクを抑えることと、発生した場合の 感染経路の遮断の２点が挙げられる。CDAD は広域スペクトラムの抗菌薬や、嫌気性菌に対し 強い抗菌力を持つ薬剤の使用を制限することが発症リスクの低下に繋がる。ICT の介入よる 適切な抗菌薬使用は、CDAD の抑制にも効果的であるといえる。 C.difficile の主な感染経路は、接触感染であるため、感染対策には標準予防策加え、接 触感染予防策が必要となる。CDAD を疑う患者は個室管理もしくはコホーティングを行い、感 染拡大を防止する。患者への接触には、ガウン・手袋の着用を必須とし、特に排泄物の取り 扱いには注意する。接触後にはせっけんを用いた手洗いを行う。C.difficile は有芽胞菌で あるためアルコールが無効であり、流水により原因菌を洗い流すことが重要であるといえる。 消毒に関しては、C.difficile 芽胞に有効なものとしてグルラタールや高濃度の次亜塩素 酸ナトリウムがある。グルタラールは毒性が強く、人体や環境消毒には使用できない。内視 鏡等の消毒に用いられるが、適切な浸漬時間をとり、その後十分な流水洗浄により消毒剤が 残留しないようにする必要がある。次亜塩素酸ナトリウムも、塩素ガスが発生するため本来 は環境消毒に用いるのは好ましくないが、C.difficile による感染対策としては環境消毒に 用いる。その場合は必ず十分な換気を行いながら実施する。CDC では 5000ppm 濃度の使用を 奨めている。アルコールや低水準消毒薬は無効である、という点は医療スタッフが認識して おかなければならない。 C.difficile 芽胞に対する消毒薬の効果 効果 特徴・注意点 グルタラール（2～20％グルタールアルデヒド溶液） 有効 ほとんどすべての細菌、真菌、芽胞、ウイルスに有効 毒性が高いので、人体や環境の消毒には使用できない 次亜塩素酸ナトリウム 金属腐食性があるため、消毒後の水拭きが必要 一部有効 塩素ガスが発生するので、使用時は必ず換気を行い、広範囲に使用しない。 有機物により容易に失活するため、対象を十分に洗浄してから使用すべき。 時間経過とともに失活するため、作り置きは不適。適正濃度を保つよう注意す る。 無効 アルコール（エタノール、イソプロパノール） 低水準消毒薬（グルコン酸クロルヘキシジン、塩化ベンザルコニウム等） - 11 - 文献 戸田新細菌学改訂 32 版 国立感染症研究所：Clostridium difficile & 引き起こされる感染症 （http://www.nih.go.jp/niid/bac2/C_difficile/） H.Kato et al:Eurosurveillance, Volume 12(1),E070111.3(2007) H.Lato et al .:Euro surveillance.,12(1)E070111.3(2007) CDC,HICPAC:Guidelines for environmental infection control in health-care facilities(2003) J.D.Siegel et al.:Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings2007 戸田宏文ほか：臨床検体を用いた TOX A/B QUIK CHEK 「ニッスイ」の評価. 医学検査 2009：(34)：938-942 ▲ ▼ 宇都宮 孝治 李 相太 ▲ ▼ 市村 仁木 謹賀新年 皆様のご健康とご多幸をお祈りいたします 本年もどうぞよろしくお願い申し上げま す 平成22年 元旦 大阪市大病院 - 12 - 仁木 佳彦 誠 ▲ ▼ 赤木 温井 上：森村 中：町田 下：浅田 征宏 正博 - 13 - 麻衣 清正 薫 ▲ ▼ 中家 佐子 清隆 肇 ▲ ▼ - 14 - 坂本 藤田 雅子 幸史郎 大阪市立大学医学部附属病院 仁木 【問題】 感染症の歴史は生物の進化の歴史とともに あり、抗生物質の普及や生活環境の改善等 により一時は感染症を過去の脅威とみなす 風潮もみられましたが、薬剤耐性菌の増加 や新興感染症の出現など、今なお人類社会 に大きな影響を与えています。以下にいく つかキーワードをあげますので、それぞれ 関係の深い感染症名を答えてください。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 北里柴三郎 抗酸菌 らせん状 空気感染 ジェンナー 赤血球 経口感染 ミイラ 発育適温 28～30℃ 世代時間 11～12 日 硬性下疳 RNA ウイルス 世界根絶宣言 ギムザ染色 米のとぎ汁様 緊急事態宣言 - 15 - 黒死病 神経親和性 ゴム腫 コプリック斑 DNA ウイルス 予防内服 脱水 世界人口の 1/3 に感染 誠 腸管感 染症はそ の原因と なる病原 1. ペスト 2. ハンセン病 3. 梅毒 4. 麻疹 5. 天然痘 6. マラリア 7. コレラ 8. 結核 全部正しく答えられましたか？ 間違った方は、病原体も合わせて覚えましょう。 新年明けましておめでとうございます。 年末年始にかけてめっきり冬らしくなり、正月の出勤の合間を縫って近くのゲレンデに 初滑りに行ってまいりました。今年は雪が多そうなので、嬉しい限りですが、年々衰え る体力に不安も・・・。上司には「足は折っても腕は折るな」と言われているので、そ れだけは気をつけておきたいと思っております。座り仕事に感謝（笑）。今年もいろいろ と企画して、微生物部会を盛り上げて行ければと考えておりますので、本年も皆様どう ぞよろしくお願い致します。 赤木 征宏 2010.1.7 【白金耳】 Vol.３１. No.1. 2010.（平成 22 年１月号） 発行日：平成２２年１月７日発行 発 行：大阪府臨床検査技師会 学術部 微生物検査部門 表 紙：井邊 幸子 発行者・編集：赤木 征宏（財団法人 大阪警察病院） 〒543-0035 大阪市天王寺区北山町 10-31 TEL: 06 - 6771 – 6051 e-mail: [email protected] 許可なく転載および複写はご遠慮下さい - 16 -