記載例（労災）オンライン接続試験に関するシステムベンダ及び販売会社

（労災）オンライン接続試験に関するシステムベンダ及び販売会社等届
労災レセプト電算処理システムを利用してシステム及びプログラムの検証等を実施するため、下記のとおり届け出ます。
平成
26
年
1
月
1
厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課　御中
住所
○○県○○市○○町　○○ー○
届出者
代表取締役
労災　レセプト
代表者名
①
名　称
名　称
( カナ ）
所　在　地
所　在　地
（ カナ ）
労災レセプト電算処理
システム利用規約
利用するパソコンの
④
ＯＳ・ブラウザ
123
―
4567
電 気 通 信 回 線
点数表区分
⑦
備　考
12
）―（
345
）―（
6789
）
○○ケン○○シ○○チョウ　○○ー○　ロウサイレセプトビル３カイ
同意する
Windows７
利用開始年月
平成
26
年
月から
Internet Explorer9.0
インターネット接続
ＩＰ－ＶＰＮ接続
（
⑥
電話番号　（
○○県○○市○○町　○○ー○　労災レセプトビル3階
③
⑤
労災　レセ太郎
カブシキガイシャ　ロウサイファシリティーズ
〒
②
担当者
株式会社　労災ファシリティーズ
㊞
IPsec＋IKE提供事業者名
医科　・　歯科　・　調剤
）
ＩＳＤＮダイヤル
アップ接続
病院・診療所別
ISDN番号
（
病院　・　診療所
）
※
受
付
印
※ １ 本届出以外に社会保険診療報酬支払基金から受領した「システムベンダ・販売会社コード決定について（お知らせ）」の提出が必要となります。
２ オンライン請求システム利用規約については、厚生労働省ホームページに掲載しています。
日
作　成　要　領
１　点数表区分/病院診療所毎に１枚提出する。
２　届出者は、システムベンダ・販売会社等の住所及び代表者を記入する。
３　労災レセプト電算処理システム利用規約に同意し、□に✓を記入する。
４　「利用するパソコンのＯＳ・ブラウザ」欄には、接続試験を行う送信機器のＯＳ名及びブラウザ名を記入する。
≪記載例≫
ＯＳ：ウィンドウズ　Ｖｉｓｔａ　ブラウザ：インターネットエクスプローラ　7
５　「利用開始年月」欄は、接続試験を開始する年月を記入する。
６　「電気通信回線」欄は、該当する電気通信回線への接続方法（ＩＰ－ＶＰＮ接続、インターネット接続及びダイヤルアップ接続（ＩＳＤＮ））の□に✓
を記入する。
なお、インターネット接続の場合は、ＩＰｓｅｃ＋ＩＫＥ提供事業者名を記入する。また、ダイヤルアップ接続（ＩＳＤＮ）の場合は、専用電話番号を
市外局番から記入する。
７　「点数表区分」欄は、点数区分について、「医科」、「歯科」又は「調剤」のいずれかに○を記入する。
「病院・診療所別」欄は、病院・診療所別について、「病院」又は「診療所」のいずれかに○を記入する。