チャイルドシ−ト借用申請書 大山崎町長 様 返 納 届

チャイルドシ−ト借用申請書
年
大山崎町長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
（電話
）
下記のとおりチャイルドシートの借用を申請します。
記
車
名
使用する自動車
ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ番号
シートの種類
□
□
□
乳児用（ベビーシート）
幼児用（チャイルドシート）
学童用（ジュニアシート）
使用期間
年
月
日
から
（2週間以内）
年
月
日
まで
返
年
月
納
日付けで借用しましたチャイルドシートを、返納します。
氏
使用中の不具合は
届
名
印
ありませんでした
ありました
〔内容
〕
確
認
欄
説明書
損傷
チャイルドシ−ト貸出し決定通知書
年
月
住所
氏名
様
大
山
（公
崎
印
省
町
長
略）
下記の注意事項及び使用上の注意を遵守することを条件に貸出します。
記
借
期
用
間
年
年
○
○
○
○
○
○
注
意
事
項
○
○
○
○
○
○
○
月
月
日
日
から
まで
借用期間は必ず守ってください。
借用中は、大切に管理してください。
使用前に、次の事項を確認してください。
・取り扱い説明書及び必要な備品はそろっているか
・本体にひび割れ、曲損、変色などの異常はないか
・シートベルト通し部分に欠損やガタつきはないか
・可動部分は正常に動くか、また正常に固定できるか
・チャイルドシートのベルトに損傷やほつれはないか
・インパクトシールドのフックは正常に固定・解離するか
事故等につきましては、一切補償はいたしません。
清掃の後、返却してください。
使用中、万一故障や破損が生じた場合は、速やかに使用を
やめ返却してください。
シートカバーが著しく汚れた場合は、ドライクリーニング
をお願いする場合があります。
すべて自己の責任において使用してください。
チャイルドシートは「正しく後部座席に装着」してくださ
い。（助手席に装着すると、エアーバッグが作動したとき
被災する恐れがあります。）
シートベルトで取り付ける場合には、ベルトのゆるみやチ
ャイルドシートにガタつきがないか注意してください。
チャイルドシートに子供を拘束したまま車両を離れないで
ください。
運転される方及び同乗の方も、必ずシートベルトを装着を
装着してください。
交通ルールを守り、安全運転に心がけください。
決
裁
確
認
欄
日