02238／医療法人社団 一心会

診療申込書
印 刷
カルテ№
本日の日付を挿入
年 月 日
ふりがな
様
お名前
男 女 歳
生年月日 大・昭・平 年 月 日
職業
固定電話
ご住所
携帯電話
E-mail
※スマートフォン・携帯・PC いずれか
@
会社名
お勤め先
又は連絡先
電話
ご住所
当院のホームページは
□見たことがある □見たことがない
・ぜひホームページについてのご感想をお聞かせください。
こちらの医院には
□ はじめて □ 前に来たことがある（ ＿＿＿カ月位前 ・ ＿＿＿年位前 ）
□ 知人・家族の紹介（ご紹介者名 様 ）
□ 他の医療機関からの紹介（病院／診療所名 ）
□ 地下鉄広告を見て □ 看板を見て □ ポスティングハガキを見て □ タウンページ・i タウンページを見て
□ ホームページを見て □ Facebook を見て □ まんまる新聞を見て □ Qlife 病院検索サイトを見て
□ メディカルガイド・ママチャを見て □ その他（ ）
通院方法
□ 徒歩 □ 自転車 □ 地下鉄 □ バス □ 車 □ その他（ ）
予診票
1
下記のことがらにあてはまる場合は□○の枠内に 印をつけてお答え下さい。あてはまらない場合は
その他の欄に具体的にご記入ください。
どうなさいましたか
□ むし歯がある □ 歯肉がおかしい □ 親知らずが痛い
○ 痛みはない ○ 歯ぐきから血がでる ○ 痛みがある ○ 歯ぐきがはれて痛い
□ つめたもの、かぶせたもの、さし歯がとれた □ 入れ歯の具合が悪い（こわれた、
痛い、
作りたい）
□ 歯のぬけたところをなおしたい □ あごの関節が痛い □ 歯ならびをなおしたい
□ 歯石・着色をとってほしい □ 悪いところがないか診てほしい
□ その他（ ）
それはどこですか
それは
いつごろからですか
2
□ 右上奥歯 □ 右下奥歯 □ 上前歯 □ 下前歯 □ 左上奥歯 □ 左下奥歯
日前から・ ヵ月前から その他（ ）
歯の治療についてのご希望や、歯科医に伝えたいことなどがありましたらお書きください。
裏面もご記入ください。
3
あなたの現在の身体の具合についてお答えください。
今までにかかった
ことのある病気は
□ 高血圧（最高 最低 ） □ 心臓病（ ） □ 糖尿病（ ）
※（ ）の中に具体的な
病名をご記入ください。
□ 肝臓病〔○肝炎（□A 型 □B 型 □C 型 □その他） ○その他（ ）〕
□ 甲状腺の病気（ ） □ 肺の病気（ ） □ 消化器の病気（ ）
□ 腎臓病（ ） □ 腫瘍（ ） □ 血液の病気（ ） □ ぜん息
□ 脳疾患（ ） □ その他（ ）
いま医院や病院に
通っていますか？
かかりつけの先生は
□ はい □ いいえ 病名：
いま薬を
のんでいますか
□ いない □ いる
病院・医院 科 先生
住所 電話
※よくわからない場合は、
「 おくすり手帳」をご提示ください。
○ 血圧降下剤 ○ 血圧上昇剤 ○ ステロイドホルモン ○ 抗生物質
（
○ 精神安定剤 ○ 骨粗鬆症のお薬 ○ その他 お薬名： 4
）
歯の状態により麻酔をしたり、薬を飲んでもらうことがあります。また、身体の具合や病気の状態により
治療方法を選んだり、薬をひかえることもあります。なるべく詳しくお答えください。
アレルギー体質は
□ ない □ ある（食べ物・薬・金属： ）
○ 発疹ができる ○ かぶれやすい（化粧品など） ○ 子供の頃アトピーがあった ○花粉症、鼻炎
○ ぜん息がある
○ その他（体質で気になることがあれば記入ください。 薬で副作用を
起こしたことは
）
□ ない □ ある
○ どのような薬で（例えば、痛みどめ・抗生物質 ）
○ どのような状態に（ ）
以前に歯科で治療を
受けたときに異常は
□ ない □ 気分が悪くなった □ 血がとまりにくかった □ その他（ ）
どういうときでしたか
○ 麻酔をしたとき ○ 歯を削ったとき ○ 歯の神経をとったとき ○ 歯をぬいたとき
○ はれた歯肉を切開したとき ○ その他（ ）
入院したことは
□ ない □ ある ○手術をした ○ 輸血をした ○ 病気の名前（ ）
○ 入院期間 年 月∼ 年 月
妊娠は
□ していない □ している
（出産予定 年 月 日） □ はっきりしない □ 授乳中
医師からの歯科治療
についての注意は
□ ない □ ある
ご記入いただき、ありがとうございました。
これは院内資料としてのみ使用しますのでご安心下さい。