Comments
Description
Transcript
レセネット サービス入会申込書 サービス入会申込書
保険薬局用【Ver4.0.0】 レセネット®サービス入会申込書 当方は、レセネット会員規約、料金規程および裏面記載の「入会申込み時の注意事項」、「個人情報の取扱い について」の規定を承諾の上、以下の通り入会の申込をします。なお、レセネット運用規程を承諾の上、会員 保険者と調剤レセプトの直接請求・審査支払を実施することに同意します。 平成 年 月 日 株式会社エムイーエックステクノロジーズ 御中 住所 開設者氏名 フリガナ 薬局名 印 (保険薬局指定通知書の薬局名称をご記入願います) フリガナ 所在地 〒 薬局コード (必須:指定通知書の番号) (保険薬局指定通知書の薬局所在地をご記入願います) 電話番号 : FAX 番号 : E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ : フリガナ 電話番号 : 利用責任者 FAX 番号 : 利用責任者部署名 E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ : 保険者との連絡先（左記、「3.その他」を選択の場合にご記入下さい） 保険者との連絡窓口 電話番号 : （ ） 1.管理薬剤師 2.利用責任者 （ ） 3.その他（ ） FAX 番号 : E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ : ＠ 平日 土日祝 営業時間 定休日 ： ～ ： ： ～ ： 請求用回線 1.ISDN 2.ADSL 3.光ﾌｧｲﾊﾞｰ 4.CATV ﾚｾｺﾝのﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ名称： ﾚｾﾈｯﾄを行う端末の OS 及びﾌﾞﾗｳｻﾞ： ﾚｾｺﾝﾒｰｶｰ： 現在オンライン請求を行っている環境：１．レセコンから ２．別端末 ３．その他（ ） フリガナ フリガナ 代表者氏名 法人名 フリガナ 管理薬剤師氏名 （管理薬剤師と異なる場合） （部署名がある場合） フリガナ 本社所在地 〒 電話番号 （ ） 訪問設定ｻｰﾋﾞｽ(有料) 1.希望する 2.希望しない レセネットサービス開始希望日：平成 フリガナ 金融機関名 １．普通預金 カナ 口口座名義 弊社使用欄 FAX 番号 （ ） 請求先 1.薬局 2.法人 3.その他( 年 月 請求より 調剤報酬のお振込先口座（調剤報酬の振込みを希望する口座に関して記入） フリガナ 支店名 ２．当座預金 口座番号 (上記カナ欄は通帳の表紙の裏に記載されているカタカナ表記部分の口座名義をご記入願います) ※『保険薬局指定通知書』の写しを添付していただきますようお願い致します。 ※『保険薬局指定通知書』の写しを添付していただきますようお願い致します。 受付年月日： ) 第 ■入会申込み時の注意事項 ５ 条（個人情報の開 １．支払い方法 Ⓡ レセネットサービス料金規定に定めた費用を申し受けます。なお、退会時には、退 会日が含まれる月の料金を申し受けます。請求は、毎月末日締め、翌月末日払 いとし、会員保険薬局は、以下金融機関の口座に振り込むものとします。振込み 手数料は、会員の負担となります。 個人情報を開 法人第一支店 普通 口座名義 株式会社エムイーエックステクノロジーズ 口座名義（カナ表記） カ）エムイーエツクステクノロジーズ 当社所定の方法に ２、当社は、開 1007041 法 ６ 条（個人情報の るもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別する 第 ことができることとなるものを含む。）をいいます。 して なくその にて通 します。 用する 端 第 の 、電話、ファクス、電 め同意するものとします。 の 開による会員等の 閲覧 者 を受けた保守・サポート会社 案内 ンケ 送 委託 携 委託 結 企 ４ 安全 委託 漏え 滅失又 毀損 防 安全 つ適切 講じ 努 有 つ 厳重 三 委託 遂 委託 預託 面 託 対 秘密 持 わせ 預託 安全 図 つ適切 監督 努 ・サービスの ート等を発 するため、当社より業務 代行業者 (5) その他、当社と業務提 めに必要か 、業務 契約を締 管理、業務 当社は個人情報の (1) 当社が保 、ア い、 は るよう する個人情報に した 業 ） な措置を の 止その他、個人情報の 管理のた めます。 いては、当社が当社所定の方法により、 に管 理するものとします。 (2) 当社の業務を第 を当該業務 先に する場合に、業務の した個人情報の めます。 行に必要な範囲で、個人情報 します。ただし、この場合、当社は、書 して本文によって当社が負うのと同等の のとし、 よう 者に 先に ８ 管理が 保 によって、受 上の義務を負 られるよう必要か な により特別の手続 に必要な範囲 き、当該保 個人情報の に記載の当社 個人情報の ない を 容の 部または一部に い 定した時は、会員等本人に 容も含みます）を当社所定の方法 個人情報が第２条の規定に か して取り扱 れ 法ではない方法により取得されたものであると 個人情報の利用の 止 は第 者への提供の 止等」とします。）を求められた場合であって、その求めに理 を するために必要な 止等を行います。なお、利用 口で、当社所定の方法に 個人情報の利用 止等に に なく、当該 って受け けるものとします。た 止等の措置に代 て、本人の 利利 的措置を取ることがあります。 き求められた保 いて、利用 で、 止等の請求は、本文末 の費用を要する場合その他の利用 な場合には、利用 個人情報の 止等を行った時 して は利用 なくその 不 項 つ 諾 や 条（個人情報の取り扱いに関する 第 部または一部に 止等を行 いての利 ない を を当社所定の方法にて通 定 しま 同意） ９ るも を行う 断 いて承 りすること 条（入会申し込みの事 実 の記載を希望しない場合、または本 できない場合は、入会、およびレセネ 、退会の手続きをとることがあります。 の利用） 当社が入会を承認しない場合であっても入会申し込みをした事 由の 如何 問わず を 、第２条の定めに 用されることはありま せん 基づ き一定 期間 実 は、承認をしない理 利用されますが、それ以 外 に利 。 ０ 推進 責任 経営 室 TEL. - -9 付 平成 年 適 〈 相談窓 〉 示 訂正 削除 問 わせ 相談 連絡 客様窓 〒 9東京都新宿区高田馬 - 9- 高田馬 F TEL. - -9 第１ (2) 調剤報酬の口座振込を行う金融機関 委託 商品 送 等」とします。）を 法 止等） は ットサービスの利用をお して提供するものであり、会員等 末上での会員名 ではないという理由によっ けるものとします。 を行ったときはその 文に定める個人情報の取り扱いに 者提供） びレセネット に 当社は、会員等が入会の申し込みに必要な事 ・サービスの ートの き しない なくその す。 末上で 表 は、この情報の提供に いて開 （以下「 等の請求は、本文末 したときは、 止等に 容が事 は を行い、その 等を行 した時は、 会員等本人に (5) サービス利用料の請求、調剤報酬の入金・振込手続き の通 部または一部に 等に関して他の って受け （ 個人情報の利用 用 、レセネットサービスで れがある場合 き、第２条に定める利用目的の は 条（個人情報の利用 ２、当社は、 (4) サポートサービス、保守サービスの提供 するために、個人情報を書 するおそれがある場 して、当社所定の方法にて 、 容の を保護するための他の代 連 各 連絡 項 知 簿 作成 配布 使 公 8 グ プ企 商品 案内 9 顧客満足度 査 ンケ 依頼 ３ 三 前 達成 面 子 ン 対 つ 予 簿 配布及 端 簿 公 す 個人情報の き求められた保 止等を行うことが (1) 本サービスの入会承認および会員登録手続 (2) セキュリティーキーの登録、発行、変更 条（個人情報の に だし、当該保 当社が個人情報を取り扱う目的は、以下の通りです。 ターネット等の方法で、以下の者に を 請求を行う場合、当社所定の手数料を負担す 等を行います。なお、 に記載の当社 第２条（個人情報の利用目的） (3) 本サービスの提供その他事業活動に関する契約関係の管理 を 個人情報の 容の なく必要な調 等を行った時 保 第 個人情報の 由があると コード、振込口座番号、休止理由、解約理由。 を受けた発 有 止（以下、「利用 所、勤務先電話番号、勤務先ファクス番号、メールアドレス、薬局コード、保険者 条の利用目的を 利利 等） いう理由によって、当該保 って届出た会員等の氏名、勤務先名、勤務先部署名、勤務先役職名、勤務先住 (4) 会員に 訂正 ているという理由 会員等が、入会申込書、会員情報シート、変更届、休止届、再開届、解約届によ (3) 当社より業務 しく支 １、当社は、会員等本人から、保 (2) 個人情報の範囲 条（個人情報の第 部 有 内 実 内 訂正 追加又 削除 訂正 内 訂正 諸 令 除 達成 内 遅滞 査 結果 基づ 有 内 訂正 訂正 尾 相談窓 従 付 前項 基づ 有 内 全 つ 訂正 又 訂正 わ 旨 決 対 遅滞 旨 訂正 内 知 ７ 停 有 違反 わ 又 適正 つ適 有 停 消去又 三 停 停 判明 違反 是正 限度 遅滞 有 停 停 尾 相談窓 従 付 有 停 多額 停 困難 停 え 権 益 償 前項 基づ 有 全 つ 停 つ 停 又 停 わ 旨 決 対 遅滞 旨 知 て いい、当該情報に含まれる氏名、その他により特定の個人を識別することができ 等のア 口で、 れかに該当する場合には、その その他の の開 口で、当社所定の方法に を提供するにあたり会員等より取得した会員等の情報に関して(2)に定めたものを (1) 会員名 に を求められた保 ２、当社は、 業の なく、当該保 に記載の当社 します。 容の 本文における個人情報とは、レセネットサービス（以下、「本サービス」とします。） メール、イ 、 が定められている場合を (1) 個人情報の定義 １、当社は、 に において 当社が必要な保護措置を行った上で、個人情報を取り扱うことに同意します。 第 、 求められた場合には、その 用する会員等に関する個人情報の定義と範囲は、以下の通りとします。会員等は、 ルー 号のい 定をしたときは、会員等本人に て当該保 株式会社エムイーエックステクノロジーズ（以下、「当社」とします。）が収集、保管、利 事 い、 （当該本 ることも含み るものとします。 第１条（個人情報の定義と範囲） 調 の １、当社は、会員等本人から、保 ■個人情報の取り扱いについて（レセネットサービス） ( ) 者の 、会員等本人が、本条第１ 第 報酬の振込みを希望する口座に関して記入してください。 種 に ら しないことがあります。 な 振込み人名は、『レセネット』となります。「調剤報酬の振込先口座」記入欄に調剤 した会員への 法 を けるものとします。 することとなる場合 支払いおよび振込み先口座の管理は、原則として当社が代行します。この場合、 および会員への して、 請求は、本文末 (3) 他の を通 本サービスにおける会員保険者から会員保険薬局への調剤報酬の振込みによる (6) 本サービスに関 個人情報の開 しないときにその (2) 当社の業務の 、当社は、開 ２．調剤報酬の支払い の って受け することにより は第 の ( ) 当社および ータが 合 口座種別・番号 の デ します。なお、開 または一部を開 住信ＳＢＩネット銀行 個人 ます）を求められた時は、その本人に (1) 本人 (7) 会員名 ） 有 示 存在 旨 知 せ 対 諸 令 従 遅滞 有 示 示 尾 相談窓 従 付 示 次 各 ず 全 示 又 三 生命 身体 財産 権 益 害 適正 実施 著 障 及ぼ 恐 諸 令 違反 ３ 示 有 全 つ 示 旨 決 対 遅滞 旨 知 ４ 項 示 人が識別される保 株式会社エムイーエックステクノロジーズは、レセネット サービスの利用にあたり、 金融機関名・支店名 示 有 １、当社は、会員等本人から、当該本人が識別される保 条（個人情報保護管理者） 当社において個人情報保護を 管理 『 03 5330 する管理 者は、以下のとおりです。 030 則』 本文は、 25 当社ご 個人情報の開 下記にご 1 月 1 日から 用されます。 口 ・ ・ 等の会員の個人情報に関するお 株式会社エムイーエックステクノロジーズ 16 い合 ください。 0075 「レセネットお 場 4 3 03 5330 031 7 口」 場 21 ビル 4 、ご は