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医療安全と院内研修
（公財）倉敷中央病院
医療安全管理室担当，GRM
米井昭智
（公財）倉敷中央病院
病床数
1161
職員数
2896
医師数
449
看護師数
1306
入院患者
1108
手術件数
11644
在院日数
12.2
救急患者
63659
救急車
7978
（2013年）
初代理事長：大原孫三郎
倉敷中央病院
大原美術館
社会問題研究所
労働科学研究所
農業生物研究所
クラレ
クラボウ
中国銀行
中国電力
目次
１．リーダーシップ
２．計画に基づく
①危険予知活動
②チーム医療
３．教育・研修
１．リーダーシップ
組織図
院　長
運営会議
ＧＲＭ
診療管理会議
緊急事故
調査委員会
医療安全管理室
医療安全管理委員会
室員：6名（専任２，兼任４）
RM会議
SM会議
科診療部門
SM
各科診療RM
ｾﾝﾀｰ診療部門
診療支援部門
SM CEｻｰﾋﾞｽ室RM
SM
放射線検査RM
リハビリRM
検査部門
臨床検査RM
SM
薬剤部門
薬剤部門RM
SM
事務部門
事務部門RM
SM
看護部門
SM
看護部門RM
看護部事故防止委員会
ＧＲＭ　：　ゼネラルリスクマネージャー
ＲＭ　：　リスクマネージャー
事故防止担当者会議
医療安全管理室
専任事務 1
専任看護師 1
兼任医師 4
兼任薬剤師 1
SM会議終了時 指差し唱和
リーダー：
カルテ氏名， 検査結果氏名
一致ヨッシ！
メンバー：続けて３回唱和
video
２．計画に基づく
①危険予知活動の推進
院長
ＧＲＭ
事務長
医安管担当
２００7年度　医療安全管理活動計画書
財団法人
倉敷中央病院
作成　2007/3/1
修正
【目的】
【'０7年度医療安全方針】
【推進体制】
安全文化の構築
患者優先
開かれた組織風土
①ハイリスク医療行為の安全性確立
②危険予知活動の展開
１．医療安全管理委員会
２．セーフティマネージャー会議
３．医療安全管理室
'07.４月
項
目
①ハイリスク医療行為の
安全性確立
②危険予知活動の展開
③年度計画の管理推進
および通達の周知徹底
④医療事故の調査、対策立案
と再発防止。同類事象の抽
出
対応
⑤医療安全マニュアル見直
⑥セーフテ ィマネージメントに
関する教育研修の企画、
実施とその結果評価
⑦医療事故、 インシデントに関し
ての幅広い情報収集管理
と速やかな院内情報提供に
よる同類事象の抽出対応
⑧医療安全に関わる委員会
などの開催
⑨その他
具 体 的 内 容
実施対象
推進担当
◆ハイリスク薬剤の過量投与防止(全職種，特に薬剤師)
薬剤部
◆患者/医師のパートナーシップの強化
看護部門
・患者を交えたチーム医療の推進
および
・ハイリスク患者のアセスメント
各部署
◆患者誤認回避(看護師等によるFMEAの活用で未然防止)
◆針刺し事故の減少(職員の安全)　感染対策委員会との連携
ＳＭ
◆最終確認対策としてのTimeOut(指差し確認)の習慣化
TimeOut： 指差／一呼吸／ヨシ ！
・調剤・処方監査/与薬/その他の場面
◆ＫＹマップの作成
◆5S（整理･整頓･清掃･清潔･習慣化）の励行
ＳＭ
◆部門医療安全計画作成('07.3.31までに作成)
・中間および最終報告の提出＜'07.9月、'08.3＞
◆月度別テーマに基づく一斉巡視(ＳM)　1回／2ヶ月
・原則、隔月第二火曜日のセーフティマネージャー会議後
に巡視。結果のフォロー(含む06年度残課題への対応)
各部署
前半
５月
後半
前半
６月
後半
前半
７月
後半
前半
８月
後半
前半
９月
後半
前半
10月
後半
前半
後半
１１月
前半
１２月
後半
前半
◆医療安全週間の実施
・各部署で特別医療安全活動を設定実施、結果報告
・医療安全講演会開催
◆事故想定訓練　テーマ：初期対応･対策本部立上･家族説明
◆e-Learning(重要な安全管理情報の確実な周知、伝達)
◆機器(AEDなど)講習会　1回／３ヶ月
◆医師・部門別・階層別の安全研修(ワークショップ形式)
◆部門別教育への支援
◆院内外情報の収集･関連リスクの掘り起こしと対策
･ 「医療安全管理室だより」　定例月度発行
･ 「医療事故防止ニュース」　随時発行
◆院外への積極的情報発信(学会報告等)
前半
後半
２月
前半
３月
後半
前半
後半
抗がん剤、鎮静剤
診療計画説明、IC、注射・投薬の施行者および患者との相互確認、情報開示、セカンドオピニオン、事故後の患者説明など情報の共有化
◎看護
◎
◎看護
◎
◎
◎
◎看護
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
巡視を通じて周知状況、実施状況
etc.確認してゆく
2007年度安全方針
◎
◎計画スタート
各部署
マイルストーン管理によるＰＤＣＡサイクルの活用
ＳＭ
医安管理室
救急カートの管理
５Ｓの推進状況
◎
活動計画中間報告
活動計画実績評価
◎
◎
医安管理室
医安管理室
ＳＭ
通達および変更規定の
伝達・実施状態
継続実施の確認
同意書
患者参加(本人確認)
注射指示簿(紙カルテ) 口頭指示受けメモ
① ハイリスク医療行為の安全性確立
② 危険予知活動の展開
◆月例事例検討会　(1事例／1ヶ月)
・警鐘的事例検討にＲＣＡ分析実施(医安管理室とSM等)
◆合併症事例報告の励行と対策推進
◆医療事故報告の集計･解析，含む看護部インシデント報告
◆必要に応じて関係マニュアルの見直し改訂
'08．１月
後半
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎
集計評価
集計評価
集計評価
集計評価
◎
◎
◎
◎
医安管理室
春季安全週間(感染委員会担当)
秋季安全週間 11/19～12/02(医療安全管理室担当)
◎週間活動結果まとめ
◎週間活動結果まとめ テーマ:KYﾏｯﾌﾟ活動
◎11/6安全活動発表会
◎　5/10安全講演会実施
◎11/29安全講演会実施
ＳＭ
各部署
上原鳴夫先生　東北大学大学院
医学系研究科
国 際保健学分野
◎
医安管理室
◎8/31主任部長、上級医、主治医間
河野龍太郎　自治医科大　医療安全学　の速やかな情報共有と適切な患者・家族対応
◎
◎
◎
RCA研修会5/19◎　◎6/22-23(薬剤師)
◎9/28-29(薬剤師)
◎10/12臨床検査
ＳＭ
医安管理室
◆委員会、連絡会議等の開催スケジュール
医安管委員
・医療安全管理委員会(毎月度第３火曜日17:30)
ＳＭ
医安管理室
・セーフティマネージメント会議(毎月度第２火曜日17:30)
・医療安全管理室定例会議(毎週水曜日1８:００)
医安管理室
第一水曜の会議には院長、ＧＲＭ、事務長、看護部長出席
◆病院機能評価　審査ver.5対策(医療安全管理関連)
各部署
医安管理室
◆医療法第25条第一項における立ち入り検査への対応
医安管理室
4/30
5/31
6/30
7/31
8/31
9/30
10/31
課題発生毎の随時発行
◎
4/17
4/10
◎ ◎◎◎
5/15
5/　8
◎ ◎◎◎
6/19
6/12
◎ ◎◎◎
◎12/7-8
(SR)
11/30
12/31
◎1/25-26 ◎2/22-23
(SR)
(新任)
1/31
2/28
3/31
1/15
1/　8
◎ ◎◎◎
2/19
2/12
◎ ◎◎◎
3/18
3/11
◎ ◎◎◎
◎
7/17
7/10
◎ ◎◎◎
8/21
8/14
◎ ◎◎◎
9/18
9/11
◎ ◎◎◎
10/16
10/　9
◎ ◎◎◎
11/20
11/13
◎ ◎◎◎
12/18
12/11
◎ ◎◎◎
◎ ver4.認定有効期限～'07.12.7
◎
指差し呼称の効果
（財）鉄道総合技術研究所 (1994年)
「指差し呼称」推進ビデオ
薬剤監査 Video 1
ベッドサイド与薬
Video 2
一般撮影 video
リーダーが率先して実行 !!
KY の浸透
臨床検査科
放射線科
実践
中央手術ｾﾝﾀｰ
指差し呼称の推進：タイムアウト
倉敷中央病院
タイムアウトに
指差し呼称の追加
video
2006年
2005年
心臓外科 タイムアウト
レジデント
主治医
麻酔科医
手術承諾書
リストバンド
誤認手術のRCA ( JC )
指差し呼称を用いたタイムアウト
・確認の精度が高まる
・多職種が一斉に行動することで職場環境を活
性化させる効果が期待される
２．計画に基づく
②チーム医療の推進
2012年度方針
チーム医療の推進
ーノンテクニカルスキルへの取りくみー
KurashikiCentralHospital
医療安全週間
チーム医療の推進
ノンテクニカルスキルへの取りくみ
期間 ２０１2．１１．19(月)～12.2(日)
2012年 医療安全週間の課題
・STK （作業指示KY)
シート作成
・SBAR
シート作成
・ブリーフィング
シート作成
STK（作業指示KY)：リーダーからメンバーへ
作業指示ＫＹシート
指示者
作業内容：
指示受者
指示者として特に注力する項目
１． 導 入 ①あいさつ ②健康状態確認など
２．作業指示 5W1H(いつ、どこで、だれが、何を、なぜ、どのように)で
以上の指示でわからないことはありませんか？
⇒メンバーの疑問に答える。
作業実施後に結果報告をするように伝える。
３．復唱 (指示の確認)
「
さん復唱してください」
⇒復唱に誤り・モレがあれば、重ねて指示する。
４．危険のポイントを伝える ( or 危険と思われることをあげてもらう )
危険のポイント
重点実施項目
その他、気づいた危険はありますか？
個別 KY
特に
所在場所を伝える
私は
⇒作業者の気づいた危険に対し対策を指示
さんは、
。
⇒復唱
にいます。
５．現場作業実施
トレーニングでは、指示受者 2 人は 2～3 歩離れ、特に指示された作業について一人、一項目づつ危険の
ポイントを「指差し呼称」して作業を終了させる。その後、作業指示者のもとに戻る。
６． 結果の報告をさせる
①How と KY の内容を指名して
報告させる。
②作業を進める中で生じた問題
点・新たな危険を報告させる。
７．終了のあいさつ
さん、結果の報告をしてく
⇒報告内容に誤り・モレがあれ
ださい。
ば、問いかける。
業務中に何か問題や危険はありま
⇒問題・危険があれば対応す
せんでしたか？
る。
SBAR
:
メンバーからリーダーへ報告・相談
ﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞ票
タイトル
１．医療チーム基本事項
(1)施行月日
when
(2)医師またはﾘｰﾀﾞｰ
who1
(3)チームメンバー
who2
２．実施手技など
where
what
why
３．患者基本事項
who3
４．メンバー共有事項
h ow
(1)参加メンバーの確認
(2)知識の確認
・テクニカルスキル
専門的知識・技術など
・ノンテクニカルスキル
コミュニケーション
チームワーク・
リーダーシップ
状況認識
意思決定など
(3)手順の確認
(4)役割分担
(5)チェックの方法
(6)起りがちなエラーの認識
(7)考えられる緊急時の対応
・対応手順の確認
・その際の役割分担
・支援要請
(8)その他
・メンバーからの意見
処置前に
メンバーで打ち合わせ
KurashikiCentralHospital
日時：平成24年10月30日(火)
18:00～19:00
場所：大原記念ホール
*******************************
根づかせよう安全文化
みんなの努力と活かすシステム！
医療安全管理室
*******************************
３．教育・研修
・医師安全研修会
・事故想定訓練
・薬剤師安全研修会
・初期研修医ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ
・KYT 研修会
・主任部長安全研修会
・RCA 研修会
・看護師長安全研修会
・FMEA 研修会
・SBAR 研修会
・ﾒﾃﾞｨｴｰｼｮﾝ研修会
・安全発表会
・チーム医療研修会
KYT 研修会
中災防 取違正人氏 指導
RCA 研修会
FMEA 研修会
ｼﾞｭﾆｱﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄ 安全ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ
SBAR研修会
メディエーション研修会
①医療事故想定訓練
・まさかの事故の際に、病院として総力
を結集して最良の治療ができる。
・不幸にも、患者死亡に至った場合の対
処の仕方を、医療人として身を持って
体験しておく。
訓練会場
スクリーン
司会
プレイ①
見学 150名
プレイ②
2006年概要
患者：60歳の倉敷太郎
午前０時、吐血のため、家族（妻50歳、息子28歳）に付き添われ救急セン
ター来院．精査のため緊急上部消化管内視鏡検査を行う事になった。
血液検査で貧血があり、大量の出血があったと考えられたため、医師は輸
血準備(O型)を看護師Ａに指示した。看護師Ａは血液を内視鏡センターに
運び、処置台の上においた。たまたま、同処置台には大腸憩室から大量下
血した患者（Ｘ）のための血液(AB型)も置かれていた。
検査が開始された直後、大量の吐血があり血圧が48mmHgまで低下した
ため、医師は急いで輸血を看護師Ａに指示した。看護師Ａは、傍にあった
血液(患者Ｘ用)を医師が確認済みと思い込み、自分でも確認せずに倉敷
太郎にセットした。
医師は、そばのレジデントにポンピングを開始させた。ポンピング終了時点
でレジデントは空の血液製剤を見て、患者名が異なる事にはじめて気がつ
いた。
video
ステージ進行表
Stage① 初動体制
BLS，スタットコール
ACLS,ICU搬送
Stage② 対策本部立ち上げ
上司，GRM，幹部への連絡
情報収集・指示の一元化
Stage③ 家族対応
（Stage④ 届出と公表）
（Stage⑤ 記者会見）
Stage ① テーマ
2004
内科病棟
アナフィラキシー
2006
内視鏡センター
異型輸血
2007
放射線センター
造影剤ショック
2008
手術センター
誤認手術
2009
心カテ室
出血性ショック
2010
外科病棟
異型輸血
2011
小児科病棟
アナフィラキシー
2012
整形外科病棟
造影剤ショック
2013
産科婦人科病棟
出血性ショック
2014
呼吸器内科
・・・・・・・
Stage② 対策本部
上司・病院幹部へ報告
video GRM
情報収集・指示の一元化
Video
sheet
対策本部設置
video
本部で役割指示 video
当事者ケアー
video
Stage③
2004 video
2006 video
家族対応
Stage④
届出と公表
監督官庁等への連絡
岡山県保健福祉部施設指導課
倉敷市保健所保健総務課
倉敷警察署刑事一課
日本医療機能評価機構
職員への説明
事故発生後は速やかに全職員に事故の事実と家族への説明
内容を伝えて職員が同じ対応が出来るようにする。その際、
説明を統一するために資料を準備して、それに基づいて説
明する。
マスコミへの公表
家族への承諾を得て､公表内容の確認をしてもらう｡プライ
バシーには特に留意する。原因解明と今後の方針を明確
(対応期限を示す)にして強い意志を示し、決して逃げない。
2002/11/30
Stage ④ 届出と公表
院長
GRM
事務長
司会
事故想定訓練 （ 2008. 8.22 ）
ー誤認手術ー
事故想定訓練の効果
・事故時の個人の動きをシミュレーショ
ンすることが出来る
・協同で対応することの大切さを知る
② 医師ワークショップ
・目的：医療事故は身近にあることを知り，
事故防止行動への意識を高める
・対象：シニアーレジデント以上の医師全員
25-30名／回
事務局 10名／回
病院長は必ず参加
・方法：近隣のホテルで一泊二日の研修
2001年から年2-3回実行
プログラム
１日目
院長挨拶
セッションⅠ：ビデオ＆ロールプレイ
懇親会
2日目
外部講師講演
セッションⅡ：事故分析・対策
セッションⅢ：危険予知訓練
事務長講演：
振り返り
セッションⅠ：ビデオ & ロールプレイ
video
PLS
NHK
SGD
WS導入
ブレインストーミング
video
PLS
セッション (Ⅰ)後 懇親会
セッション Ⅱ：事故分析（RCA)
video
SGD
PLS
医療事故への論理的アプローチ
セッションⅢ： KYT
video
基礎４ラウンド法
指差し唱和
タッチ & コール
講演
①外部講師
③診療科RM：診療科の安全対策
②GRM：事故の現状，事故分析
④事務長：事故後の対応
2008.09.19-20 WS
③ チーム医療研修会 （2011－）
参考
・TeamSTEPPS （横須賀米軍病院研修）
・ノンテクニカルスキルシンポジウム （大阪大学）
プログラム
１日目
院長挨拶
ｾｯｼｮﾝⅠ：ロールプレイ
(STK & SBAR)
懇親会
2日目
外部講師
講演
ｾｯｼｮﾝⅡ：事例検討
ｾｯｼｮﾝⅢ：ロールプレイ
振り返り
（ﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞ）
セッション①：SBAR and STK
ロールプレイ
デモ事例
患者A；
三宅 一郎 右膝関節置換術（アレルギー歴あり）
患者B；
三宅 次郎 左股関節置換術
<事例>
看護師二名が、手術室に二名の患者を同時に搬送する
。搬送前に看護師が医師に問題点の報告を行い医師が
指示を行う。
患者搬送
看護師とともに二名の患者を同時に手術出しする
演習のポイント
作業者
指示者
・SBARに基づいて明確に報告
・「R」を意識
・SBAR報告を念頭に情報を収集
・作業指示KY （STK)
・KYを意識
SBAR
STK
セッション２：事例検討
セッション③ﾉﾝﾃｸﾆｶﾙｽｷﾙの実践
ビデオ「Just a Routine Operation 」参照
(2011-2012)
多職種グループ討論
ﾋﾞﾃﾞｵ 「Surgical Fire 」 ﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞ参照
ブリーフィング・ロールプレイ
v1
セッション③ﾉﾝﾃｸﾆｶﾙｽｷﾙの実践
ビデオ「Just a Routine Operation 」参照
v1
MB
( 2012-- )
医師による議論
看護師による議論
他職種による議論
多職種グループ討論
ﾋﾞﾃﾞｵ 「Surgical Fire 」 ﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞ参照
テーマ毎のブリーフィング・ロールプレイ
v2
ブリーフィング
ロールプレイ
リーダー
フォロアー
・状況認識を発言する
処置場所の環境
起こり得る合併症
・患者の状態を発言する
・意思決定を発言する
処置の目的
チーム員の役割
合併症への対策
・聞き直す
・大きな声で答える
・意見具申
状況認識
リーダーシップ
意思決定
コミュニケーションプロセス
アサーティブネス
グループ構成の変遷
医師WS
２００１ー
医師
看護師
他
チームWS
２０１４ー
２０１１ー
６
１
１
医師
看護師
他
チームWS
２
２
３
医師
看護師
他
１
２
４
他の職員： 薬剤師，放射線技師，臨床検査技師，臨床工学技士
リハビリ技師，栄養士，臨床心理士，・・・・事務員．
ブリーフィング
(2012年2月)
A 鎮静薬の静注後のMRI検査
B 鎖骨下静脈へのCVカテーテル留置術
C 人工呼吸中の気管切開患者の体位変化
video
D 大腿静脈に留置されたUKカテーテル抜去
6.55
チーム医療への想いを語る
６6.49
debriefing
振り返り （想いを語る，ﾃﾞﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞ）
・うまくいったこと，うまくいかなかったこと
・次はどうすればうまくいくのか
・攻め合いっこなし
・テクニカルスキル
・ノンテクニカルスキルにも言及
・Salas. Debriefing medical teams: 12 evidence‐based best practices
and tips. Joint Commission J Quality and Safety 2008.
・中島和江 倉敷中央病院講演 2013
職種別の興味
2013年度 医療安全発表会
(10/10)
・ナースカートの５Ｓ活動
3棟9階
・めざせ！倉中トップの危機意識！
9棟7階
・蘇生時の対応の向上を目指して
NICU
・救命救急センターにおけるブリーフィング
ER
・多職種で取り組むSBAR
消化器内科
最後に
１．リーダーシップ
２．計画に基づく
３．教育・研修