人間ドック・単独がん検診、定期健康診断オプションがん検診 補助金請求書

人間ドック・単独がん検診、定期健康診断オプションがん検診　補助金請求書
【補助金請求期間：受検日から6ヶ月以内】
三浦半島中小企業勤労者福祉サービスセンター　宛
事
業
所
（　-　）
名
請 求 者 氏 名
請 求 者 住 所
1・請求金額
十
十
万
千
百
十
円
人間ドック・単独がん検診・・・・・・・・・・・・1人1回　5,000円（年度内）
定期健康診断オプションがん検診・・・・・対象となる検診数×1,000円
2・補助の種類　該当する項目にチェック（☑）をいれてください
人間ドック・単独がん検診
定期健康診断オプションがん検診
オプション検診数を
記入してください
それぞれ以下すべての項目についてご確認頂き、誤りがないようでしたらチェック（☑）をいれてください
健康保険を使っていません
健康保険を使っていません
自治体の補助を受けていません
自治体の補助を受けていません
領収書に受診者名が記載されています
領収書に受診者名が記載されています
領収書に検診名が記載されています
領収書に検診名が記載されています
定期健康診断とは別に受けたものです
定期健康診断と一緒に受けた
オプションがん検診です
3・受取方法　希望する受取方法にチェック（☑）をいれてください
振　込
振込を希望する場合は、以下に振込先を入力してください
サービスセンターにて受取
事業所お届け
振込先
金融機関名
支店名
口座種類（普通又は当座）
フリガナ
口座番号
口座名義
請求方法
FAX、Eメール、郵送にて、本請求書および領収書（コピー・PDF可）を提出してください。
FAX：046-821-1207　Eメール：[email protected]
郵送先：（公財）横須賀市産業振興財団（〒238-0041　横須賀市本町3-27）
センター使用欄：
□台帳　□手続き