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融資実行通知書
様式第１号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 代表者名 印 融資実行通知書 金 円 上記の金額を埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱に基づき、下記条件により 貸付したので通知します。 記 法人名 法人住所 代表者氏名 貸付年月日 平成 年 月 日 償還期限 平成 年 月 日 （貸付日から か月） 貸付利率 返済条件 住所 連帯保証人（※） 氏名 ※ 連帯保証人を徴した場合に記入してください。 12 様式第２号 平成 年 月 日 取 下 書 取扱金融機関 様 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 平成 年 月 日付けで申し込みました下記融資を都合により取り下げします。 記 融資申込金額 金 千円 23 様式第３号 平成 年 月 日 融資取下通知書 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 印 平成 年 月 日付けで申し込みがあった下記融資について、取下書の提出があり ましたので通知します。 記 融資申込者 住所 法人名 融資申込金額 金 千円 ・ 取下書の写しを添付 34 様式第４号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 印 変更事項通知書 埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱に基づく融資先について、下記のとおり変更が あったので通知します。 記 １ 変更があった融資 法人名 法人住所 貸付年月日 融資金額 ２ 変更の種類（該当するものを○で囲む） 氏名 ・ 名称 ・ 住所 ・ その他 ３ 変更前 ４ 変更後 ５ 変更等年月日平成 年 月 日 ６ 変更等の理由 45 様式第５号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 印 融資残高報告書 下記のとおり、平成 年 月末現在の融資残高について報告します。 記 法人名 法人住所 代表者氏名 貸付年月日 平成 年 月 日 償還期限 平成 年 月 日 （貸付日から か月） 融資金額 千円 貸付利率 融資残高 円 特記事項 滞納金額等がある場合、特記事項欄に滞納発生日、滞納額等を記載してください。 56 様式第６号 平成 年 月 日 事業完了報告書 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関 様 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 平成 年 月 日付けで、取扱金融機関 からの特別養護老人ホーム等 整備支援融資に係る事業が完了したので、関係書類を添付して報告します。 施設種類 施設の名称 融資対象施設 開設地 開設（予定）年月日 定員 法人設立登記年月日（※） 貸付契約年月日 借入金額 未払金の状況 あり ・ なし （建築工事費・設計管理費・設備備品費・土地取得費） 工事請負業者からの引渡し年月日 平成 年 月 日 火災保険契約締結年月日 平成 年 月 日 融資限度額超過の有無 あり （ 千円） ・ なし 超過融資に係る繰上償還の実施時期 平成 年 月 日 注） ※印は創設法人のみ記入すること。 添付書類 □事業費精算書 □検査済証（写） 建築確認変更を申請している場合は、変更後の建築確認通知（写）を併せて 添付してください。 □補助金交付決定（最終）通知書（写） 補助金が確定している場合は同確定通知書を添付してください。 □埼玉県に提出した補助事業実績報告にかかる整備精算額内訳（写） □共同募金指定寄付金の配分決定通知書 □設備備品にかかる物品売買契約書（請書）又は業者からの請求書もしくは納品書（写） □支払いにかかる銀行等の振込み受領書（写） □未払いにかかる業者からの請求書（写） □融資対象事業にかかる預金通帳（写） 融資対象事業の入出金が確認できる部分の預金通帳（写）を添付して ください。 □完成物件の現況写真（正面及び側面） 67 様式第７号 事業費精算書 対象経費の 基準事業費（基 準 総支出（予定） 単価×定員数） 額 設置者の 総事業費 区 分 Ａ 円 Ｂ 円 Ｃ 円 県補助金 Ｄ １ 施設整備費 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 冷房設備工事費 施設定員数 人 円 県補助金を除く 法的・制度的補 助（借入）金 Ｅ 円 市町村補助金 Ｆ 円 融資率 Ｇ % 支援融資基本 実支出額－補 融資限度額 額 （Ｃ－Ｄ） 助（融資）額 ＨとＩのうち小さ B－（Ｄ＋Ｅ＋ ×Ｇ－Ｅ い額 Ｆ） 円 Ｉ 円 Ｊ 円 Ｈ 冷暖房設備工事費 浄化槽設備工事費 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 介護用リフト等設備工事費 工事事務費 その他工事費 施設整備費合計 ２ 設備整備費 90% 設備整備費合計 90% (1) 施設及び設備整備費合計 １ 施設整備費 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 短期入所 冷房設備工事費 冷暖房設備工事費 用居室 施設定員数 浄化槽設備工事費 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 人 介護用リフト等設備工事費 工事事務費 その他工事費 施設整備費合計 ２ 設備整備費 90% 設備整備費合計 90% (2) 施設及び設備整備費合計 １ 施設整備費 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 老人デイサービス 冷房設備工事費 冷暖房設備工事費 センター 施設定員数 浄化槽設備工事費 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 人 介護用リフト等設備工事費 本体基準額 工事事務費 その他工事費 利用人員加算 施設整備費合計 ２ 設備整備費 90% 設備整備費合計 90% 施設及び設備整備費合計 90% 土地取得資金土地取得費 (施設の種類 ） 融資済額 融資限度額合計（（１）＋（２）＋（３）＋（４）） 超過融資額 千円 － 千円 78 ＝ 千円 (3) (4) （２）収入・支出の状況 収 入 年月日 受入先 支 出 金額 支払先 金額 収入合計（Ａ） 支出合計（Ｂ） 収入合計（Ａ） 千円 － 支出合計（Ｂ） 千円 ＝ 支払費目 建築工 備品整 設計管 その他 事費 備費 理費 収入超過額 千円 ■ 収入の部 １． 「受入先」欄の記入について 「県補助金」、「市町村補助金」、「（贈与者名）よりの贈与金」等具体的に記入してください。 ２． 市町村の補助金は、補助金ごとにすべて記入してください。 ■ 支出の部 １． 「支払費目」欄の記入について ① 「その他」の欄以外は該当する項目に○印をしてください。 ② 「その他」の欄は具体的に記入してください。（例 ： 「土地取得費」） ③ 支出は振込み受領書ごとに記入してください。 ２．融資対象事業費以外の経費は除いてください。（例： 借入金利息、収入印紙代、保険料等） ■ 支出欄の記入については、収入に対して見合うように順次記入してください。 ■ 記入欄が不足する場合は、コピーしてください。 ■ 未払いにかかる支払は、請求書ごとに記入してください。 90 様式第８号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 印 事故発生通知書 埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱に規定する事故が発生したので、下記のとおり 報告します。 記 法人名 法人住所 代表者氏名 融資金額 千円 貸付年月日 平成 年 月 日 滞納額 滞納期間 円 平成 年 月 日から平成 年 月 日までの 回 滞納理由 添付書類 （１） 契約書の写し （２） 貸付元帳の写し （３） その他参考となるもの 101 様式第９号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 代表者名 印 損失補償金請求書 埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱に基づく融資先について、下記のとおり損失補償金 金 円の支払を請求します。 記 １ 損失補償請求にかかる融資案件 法人名 法人住所 代表者氏名 融資金額 融資利率 貸付年月日 千円 ％ 平成 年 月 日 ２ 損失計算書 融資額 Ａ 最終弁済期 償還済額 Ｂ 融資残高 Ｃ＝Ａ－Ｂ 最終弁済期における未払利息 延滞日数 延滞日数にかかる未払利子額 Ｄ Ｅ Ｆ＝Ｃ×融資利率×Ｅ/365 ３ 損失補償請求額 （Ｃ＋Ｄ＋Ｆ） 112 様式第１０号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 代表者名 印 回収金納付報告書 埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱第８条に基づき損失補償を請求し、受領した下記融資案件の 損失補償後の債権管理について、埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要領第１０の規定に基づき報告 します。 記 法人名 法人住所 代表者氏名 融資金額 千円 損失補償金額 千円 内訳 未返還元金 千円 未返還利息 千円 遅延利息 千円 回収実績：有 回収状況 内訳 回 円 回収実績：無 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 返済計画書等 返済計画書等（債務承認書・弁済確認書）を提出させて（いる・いない） 年 月 日 時効の中断 平成 年 月 日現在 手続済 ・ 手続中 ・ 手続予定（ 月頃） ・ 未手続 中断方法 １．一部弁済 ２．債務承認書 ３．返還請求（公示・送達） ４．支払命令申立 現地確認 借受者・連帯 保証人（※） の現況 現地調査 資金繰り 今後の見通し 借受者 年 月 日 配達証明付郵便発送 ・ 送達 未達 連帯保証人 年 月 日 配達証明付郵便発送 ・ 送達 未達 借受者 現地調査（ ） 連帯保証人 現地調査（ ） 借受者 連帯保証人 借受者 連帯保証人 添付資料 返済計画書等（写） ・ 配達証明（写） ・ 連帯保証人住民票謄本（写） ・ 写真（現地） 時効中断関係書類（写） ・ その他参考資料 ※ 連帯保証人の欄は、連帯保証人を徴した場合に記入してください。 123 様式第１１号 平成 年 月 日 事業計画変更承認申請書 （あて先） 埼玉県知事 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資要綱に基づく融資にかかる事業計画を下記のとおり変更 したいので、承認されたく申請します。 記 １ 計画変更の内容 従前の計画 新計画 ２ 計画変更の理由 134 様式第１２号 平成 年 月 日 第 号 事業計画変更承認書 社会福祉法人代表者 様 埼玉県知事 平成 年 月 日付けで変更申請のあった、埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資 要綱にかかる事業計画の変更については、下記のとおり承認します。 記 １ 計画変更の内容 従前の計画 新計画 ２ 計画変更の理由 ３ 承認にかかる条件等 145 様式第１３号 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 取扱金融機関名 本（支）店名 印 繰上償還通知書 下記の融資について、繰り上げ償還が行われましたので通知します。 記 法 人 名 法人住所 代表者氏名 融資金額 千円 貸付利率 ％ 繰り上げ償還前 の融資残高 千円 繰上償還額 千円 繰り上げ償還後 の融資残高 千円 特記事項 繰上償還後の償還予定表を添付すること。 156 貸付年月日平成 年 月 日 平成 年 月 日 償還期限 （貸付日から 年） 繰上償還日平成 年 月 日