うつ病では入院後1週目に最も劇的に症状が改善する

■ Summary Title
うつ病では入院後1週目に最も劇的に症状が改善する
Symptom Reduction Most Dramatic during First Week of Hospitalization for Depression
■ Original Article
Modeling Trajectory of Depressive Symptoms among Psychiatric Inpatients: a Latent Growth Curve Approach
Clapp JD, Grubaugh AL, Allen JG et al.
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina, South Carolina, USA
J Clin Psychiatry 2013;74(5):492-499
回復パターンの分析
うつ病による精神科入院における、
さまざまな入院期間での
症状変化と、長期介入との相関については、数多くの研究で検
討されている。治療に重点を置いた研究は、通常、治療前と治
療後の変化のみを評価するため、
その結果からは、変化の性質
または軌跡に関して十分な情報は得られない。個々の回復パ
ターンを分析することは、症状変化の軌跡の予測、治療の強化
または専門的治療が有用と考えられる患者の特定、経験に基づ
く介入タイミングの見極めや決定に役立つと考えられる。
今回の縦断研究の目的は次の 3 つである。
（１）精神科入院
患者の大規模サンプルにおいて入院経過中のうつ症状の軌跡
を明らかにする。
（２）経時的な症状変化の軌跡に影響する因子
を特定する。
（３）標準データおよび臨床的に有意な変化の基
準に基づき、予測される回復の程度を評価する。
潜在成長曲線モデルにより、
うつ症状の変化の軌跡を明らか
にする
今回の解析は、入院治療に対する長期的反応をモニタリン
グする大規模な治療転帰研究の一部として実施した［Allen
JG, et al. Bull Meninger Clin 2009］
。データは、2008 年 4 月
～ 2010 年 12 月に私立の非営利施設の精神科に入院した患
者 1,084 例について収集した。この施設における治療の目的
は、診断の明示、臨床症状への対応、機能的能力の向上、持続
可能な退院後ケア計画に対する遵守の促進などであった。
患者は入院時に標準化された評価を受け、入院期間中は 2
週間隔で経過観察評価を実施した。診断は、精神疾患の診断・
統計マニュアル第 4 版（DSM-IV ）を基準に行った。うつ症状
は、ベックうつ病自己評価尺度 II（BDI-II ）
で評価し、症状スコ
ア 13 以下は非常に軽度、
14 ～ 19 は軽度、
20 ～ 28 は中等度、
29 ～ 63 は重度と評価した。うつ症状の軌跡（治療への反応）
は、潜在成長曲線（LGC ）モデルで明らかにした。LGC 解析で
は、標本内で観察された個々の変化パターンに基づいて回復
モデルが提示される。
症状の改善は 1週目が最も大きい
入院期間が長い患者ほど、若く［平均 31.3 歳、標準偏差
（SD ）
：13.0、P < 0.001］
、女性の割合が高かった（66.3％、
P = 0.002）
。また、入院期間が長い患者は、過去に精神科入院
歴がある場合が多かったが（71.6％、P = 0.047）
、一次診断
が精神病性障害である割合は低く（1.1％、P = 0.20）
、入院
時のBDI-IIスコアは高かった（平均29.7、SD 11.7、P = 0.001）
。
線形および二次 LGC ベースラインモデルを検討した。二次
4
Analysis of Patterns of Recovery
Numerous studies have investigated correlates of prolonged intervention and symptom change over varying
lengths of psychiatric hospitalization for depression.
Treatment-focused targeted research usually is limited to
assessment of pretreatment to post-treatment change but
this outcome provides inadequate information about the
nature or trajectory of change. Analysis of individual patterns
of recovery could help determine an expected trajectory
of symptom change, identify patients who might benefit
from increased or specialized treatment, and determine
empirically derived targets for intervention timing.
This longitudinal study had 3 objectives: 1. Determine the
trajectory of depressive symptoms over the course of hospitalization in a large sample of psychiatric inpatients; 2. Identify
factors impacting the trajectory of change over time; and 3.
Evaluate the magnitude of expected recovery based on normative data and standards for clinically significant change.
Trajectory of Depressive Symptoms Determined by Latent
Growth Curve Modeling
This analysis was part of a larger treatment outcome
study monitoring longitudinal response to inpatient treatment [Allen JG, et al. Bull Meninger Clin 2009]. Data
were collected on 1,084 psychiatric inpatients hospitalized at a private not-for-profit facility between April 2008
and December 2010. Treatment objectives at this facility
include clarifying diagnoses, addressing clinical symptoms,
enhancing functional capacity, and facilitating adherence
to a sustainable plan for post-discharge care.
Patients were evaluated with standardized assessments
on admission with follow-up assessments at 2-week intervals for the duration of hospitalization. The patients were
diagnosed according to the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) criteria. Depressive symptoms were assessed with the Beck Depression
Inventory II (BDI-II), with symptom scores as follows: minimal,
≤13; mild, 14-19; moderate, 20-28; and severe, 29-63. The
trajectory of depressive symptoms in response to treatment
was determined by latent growth curve (LGC) modeling.
LGC analyses provide a model of recovery based on individual patterns of change observed within a sample.
Symptom Reduction Greatest during First Week
Patients with more extended hospitalizations were
younger (mean, 31.3 years; standard deviation [SD], 13.0;
p < .001), more often female (66.3%; p = .002), more
likely to report prior psychiatric hospitalization (71.6%; p
= .047), less likely to have a primary diagnosis of a psy-
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HIGHLIGHTS FROM THE JOURNAL OF CLINICAL PSYCHIATRY
モデルは適合度（fit ）
に優れ、切片、傾き、二次パラメーターの
分散推定値は有意であり（P < 0.001）
、意味のある患者別軌
跡の存在が示された。最終モデルでは、年齢、性別、心的外傷
歴の疑い（probable trauma history ）
、以前の精神科入院歴、
診断名を考慮した。結果から、症状の改善は入院初期が最も
顕著であり、時間経過とともに徐々に鈍化するという非線形
の回復モデルが示された（図）
。
最終モデルにおける入院時の予測 BDI-II スコアは 24.77 で
あった。入院時スコアが最も低かったのは、男性（P < 0.001）
と、アルコール使用障害または物質使用障害がある患者（P =
0.004）
であった。入院時のスコアが最も高かったのは、心的
外傷経験の疑い（probable trauma exposure ）
（P = 0.024）
、
以前の精神科入院歴（P < 0.001）
、うつ病の一次診断（P <
0.001）
を有する患者であった。
初期の症状改善が最も顕著であったのは、
女性（P = 0.026）
、
心的外傷の経験がある患者（P = 0.027）
、入院時に原発性う
つ病性障害（primary depressive disorder ）
が認められた患者
（P = 0.002）
であった。アルコール乱用または物質乱用と診
断された患者は、症状変化の軌跡がより緩やかであった。原
発性うつ病性障害のみが二次変化（時間経過とともに回復が
先細りする）
と関連した（P = 0.027）
。
うつ症状は、入院後の最初の1週間、中等度の範囲にとどま
ると予測された（図）
。2 週目も軽度の状態が持続し、
その後、
ご
く軽度の範囲までに改善すると考えられた。5 週目までを通じ、
1週間に1ポイント以上の症状改善が持続すると推定された。
これらの結果から、平均的な入院患者では、入院から2 ～ 4 週
間後に臨床的に有意な変化がみられることが示唆された。
本結果から回復の予測モデルが得られる
以上の結果から、入院治療への反応における回復予測モデ
ルが得られた。すべての患者群において、入院後1週目の症状
改善が最も劇的であった。この結果から、適切な入院ケア・ス
ケジュールは、患者が受けるプログラムの目標によって大きく
変わることが示唆される。
図　予測されるうつ症状の軌跡と 95％信頼帯 a
Figure Expected Depressive Symptom Trajectory with 95%
Confidence Bandsa
chotic disorder (1.1%; p = .20), and had higher BDI-II
scores at admission (mean, 29.7; SD, 11.7; p = .001).
Linear and quadratic LGC baseline models were examined. The quadratic model had a superior fit, with significant variance estimates for intercept, slope, and quadratic parameters (p < .001), indicating the presence of
meaningful patient-specific trajectories. The final model
took into account age, sex, probable trauma history,
previous psychiatric hospitalization, and presenting
diagnosis. Results indicated a nonlinear model of recovery,
in which symptom reductions were greatest following
admission and slowed gradually over time (Figure).
The expected BDI-II score at admission for the final
model was 24.77. Admission scores were lowest among
men (p < .001) and patients with alcohol or substance use
disorders (p = .004). Admission scores were highest among
patients with probable trauma exposure (p = 0.024), previous psychiatric hospitalization ( p < .001), and a primary
diagnosis of depression ( p < .001).
Initial symptom reductions were greatest among women
(p = 0.026), patients with previous trauma ( p = .027), and
patients with a primary depressive disorder at admission
( p =.002). Patients diagnosed with alcohol or substance
abuse had more moderate trajectories of symptom change.
Only primary depressive disorder was associated with
quadratic change (tapering of recovery over time) ( p =
.027).
Depressive symptoms were projected to remain in the
moderate range through the initial week of hospitalization (Figure). Mild symptoms were expected to continue
through week 2 before declining into the minimal range.
Symptom reductions of at least 1 point per week were
projected to continue through week 5. The results suggest
that the average inpatient should achieve clinically significant change between 2 and 4 weeks post-admission.
Results Provide Model of Expected Recovery
These results provide a model of expected recovery in
response to inpatient treatment. Symptom reduction was
most dramatic in the first week of hospitalization across
all patient groups. The results suggest that timelines for
adequate inpatient care are largely dependent on programspecific goals.
BDI-II Total Score
30
25
Moderate
20
Mild
15
10
5
Minimal
Ad
m
is
si
on
W
ee
k
1
W
ee
k
2
W
ee
k
3
W
ee
k
4
W
ee
k
5
W
ee
k
6
W
ee
k
7
W
ee
k
8
0
a
Horizontal lines denote cutpoints for mild (BDI-II score = 14) and
moderate (BDI-II score = 20) depressive symptoms. Dotted lines
indicate 95% confidence bands.
Abbreviation: BDI-II = Beck Depression Inventory II.
Highlights from the Journal of Clinical Psychiatry Vol. 2 No. 3
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