仙骨部褥瘡の外科的治療 - 東京慈恵会医科大学 学術リポジトリ

慈恵医大誌 2
00
4;119:44153
.
仙骨部褥瘡の外科的治療
92症例の解析
野
嶋
博
東京慈恵会医科大学形成外科学講座
（受付
平成 1
6年 8月 14日）
THE SURGI
CAL TREATMENT OF SACRAL PRESSURE ULCERS
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まった．しかし一方で，深達度の進んだ褥瘡症例
言
に手術を選択する機会はいまだに多く，外科的治
高齢化社会に伴う褥瘡の増加は社会的問題とし
療は褥瘡治療の大きな一画を占めている．今回
て拡大しており，褥瘡に対しての評価方法，保存
1
9
68年より 2
00
2年までに当科で手術を施行した
仙骨部褥瘡 92例の手術成績について統計解析を
療法の検討が盛んに行われている
．褥瘡は第 1
に予防が大切であり，20
0
2年厚生労働省告示 7
3
号別紙様式 5の「褥瘡対策に関する診療計画書」
に基づく褥瘡評価方法および保存療法の施行が始
行い，外科的治療例の術前術後の管理，また各種
手術方法について検討した．
4
42
野
I
I
.対 象 と 方 法
手術を施行した仙骨部褥瘡 9
)
2例に対し，(1
性別（n ＝9
，(2
)年齢（n ＝92
)
，(
)治療期間
2)
3
（n ＝6
，(
)褥瘡の発生から手術まで の 期 間
8)
4
（n ＝3
，(
)褥瘡の深達度（Gr
)
（n ＝80
)
，
7)
5
ade
(6
)歩行障害の有無（n ＝7
，(
)意思疎通の有
1)
7
嶋
治癒した症例 3例，褥瘡の再発を認め，全身状態
の悪化により手術ができず治癒し得なかった症例
1
1例であり，このうち 3例は死亡した．
各 項 目 の 統 計 解 析 は 2つ の 項 目 の 比 較 は
Mann-Whi
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比較は Kr
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多項目の組み合わせの検定は二元配置
散
析法
無（n ＝57
)
，(
)創部菌陽性の有無（n ＝5
，(
)
8
6)
9
他部位褥瘡合併の有無（n ＝5
)
，(
)術前の血
1 1
0
清蛋白値（n ＝3
，(
8)
1
1)術前アルブミン値（n ＝
を用いた．
)
，(
)
，(
33
1
2)術 前 血 色 素 量（n ＝41
1
3)術 前
92症例について，原疾患は脊椎損傷，脳外科系
疾患，神経内科的疾患，悪性腫瘍と多彩なため，統
)
，(
)，(
)
CRP値（n ＝11
1
4)手術時間（n ＝5
4
1
5
出血量（n ＝6
)
，(
)骨切除の有無（n ＝53
)
，
1
16
(1
)手術方法（n ＝92
）を検索し，各項目別に手
7
術成績との相関を検討した．褥瘡治癒の基準が明
確に記載されていない報告が多いため，手術成績
を以下の 4グループに
を行った．
類し（Fi
)
，統計解析
g.
1
(
) 術後合併症なく一期治癒した (
)
．
1
n ＝39
(
)
術後
，創部哆開等の合併症が生じ
2
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たが保存的に治癒した（n ＝15
)
．
(
) 術後再発，
合併症により 1回の追加手術を
3
行い治癒した（n ＝2
．
4)
(
) 2度以上の手術を施行したか，再発し外科
4
的治療ができず治癒し得なかった (
)
．
n ＝14
グループ 4の 1
4症例は，2度以上の手術を施し
I
I
I
.結
果
計学的に解析不可能であった．また 8例は全身状
態の悪化に伴い死亡し，そのうち 3例の褥瘡は治
癒し得なかった．
(1
)
・(
) 性別は男 4
2
5例，女 47例で平均年齢
5
8
.
9±20
.
0歳であった．6
5歳以上は 42
.
8
%（4
0人，
平均 75
±6
.
3
.
4歳）だった．
年齢と手術成績の相関は認めなかった．また年
齢を 6
5歳未満と 6
5歳以上に
けて解析したが，
相関は認めなかった．
(3
) 治療期間が確認できた 6
8症例の平均は
±1
6
.
2
0
.
8カ月（最少 9日∼最大 6
0カ月）で，術後
何らかの追加処置を必要とした症例ほど治療期間
は
長していた．
(4
) 褥瘡の発生から初回手術までの期間の平
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仙骨部褥瘡の外科的治療
均は 6
±9
（1カ月∼4
であった．褥
.
9
.
0カ月
8カ月）
4
43
瘡部に感染を認めた症例や深達度の進んだ症例は
)
．
3
(9
) 仙骨部以外の部位に褥瘡を合併する症例
手術までの保存治療期間が長い傾向が見られたが
は坐骨，大転子部，腸骨稜などの仙骨隣接部に褥
有意差は認めなかった．
瘡のある症例とそれ以外の部位に褥瘡を合併する
(
) 褥瘡の病態 類は手術法を選択する際の
5
褥瘡深達度を考慮し，She
a の 類を採用した．
症例とに
深
Gr
adeI
I(全層皮膚損傷）が 1例，Gr
adeI
I
I(
在性筋膜に及ぶ損傷）が 4
筋肉，
3例，Gr
adeI
V(
けた．隣接部に褥瘡のある症例では大
転子部の合併が 1
4例と多く，ついで坐骨 5例，腸
骨稜 1例，大転子と坐骨 1例の合計 21例だった．
骨，関節に及ぶ損傷）
3
6例であった．Gr
adeI
I
Iは
相関に有意差を
Gr
adeI
V に比べ手術成績が良く，
隣接部に褥瘡のない症例は踵 2例，頭部と踵部 1
例，他部位に褥瘡の合併がない 2
7例の合計 30例
であった．仙骨部褥瘡の隣接部に褥瘡を合併した
認めた（p ＜0
．
.
0
1)(
Fi
g.
2)
(
) 歩行可能な症例は 36例，麻痺患者など歩
6
症例の手術成績は悪く（Fi
g.
4)，統計学的に有意
差（p ＜0
）を認めた．
.
05
行不可能な症例は 35例であったが，
それぞれの手
(1
)
∼(
) 術前の褥瘡発症の危険因子，創治
0
13
癒遷 因子の指標と考えられる血清蛋白の平均値
術成績に相関は認めなかった．
(
) 意識は清明で，
治療を明らかに理解し協力
7
できた症例は 12例であったのに対し，意思の疎
通，理解の得られなかった症例は 4
5例であった
が，手術成績との相関は症例数に偏りがあったた
は 6.
±0
，ア ル ブ ミ ン 値 の 平 均 値 は
7
3
.
78g/
dl
，血色素量の平均値は 10.
±1
3
.
3
4±0
.
5
1g/dl
9
.
77
g/dlであったが術後成績との相関はなかった．ま
め解析ができなかった．
た，CRPは平均 3.
，標準偏差 4
6
.
1であったが，症
例が 11例と少なく解析不能であった．
(
) 創部培養の結果は 56症例が明らかで，創
8
部より菌が検出された症例のうち，MRSA 感染は
(1
)
・(
) 手術時間の平均は 3時間 5 ，術
4
15
中出血量の平均は 49
0mlであり，手術成績との相
37例，緑膿菌 2例，計 39例は菌陽性例と定義し，
他の表皮ブドウ球菌など常在菌陽性の症例は菌陰
関は認めなかった．
性例とした．
菌陰性例は明らかに手術成績が良く，
(1
) 仙骨の骨切除は 25例に施行し，2
6
8例は
骨切除を施行しなかった．手術成績と骨切除の有
菌陽性例との間に有意差を認めた（p ＜0.
)(
0
1
Fi
g.
無は Gr
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V において相関を認めなかったが，
Fi
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05
Gr
adeI
I
Iにおける骨切除の有無と手術成績の相
関は有意差（p ＜0
）を認めた（Fi
．
.
01
g.
5)
-s
）3例)
，V-Y 前進皮
Sl
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ngPl
as
t
y（Fi
g.
8
弁 1例だった．筋皮弁の 33例の内訳は V-Y 前進
(
1
7) 手術術式は 層植皮 3例，壊死組織切除
と一期的縫合閉鎖
（切除縫合)12例，局所皮弁 1
1
皮弁 5例,
回転皮弁（Fi
）2
g.9
2例，Gl
ut
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例，Tr
（Fi
）5例，
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ap
g.
6
筋皮弁 33例，筋膜皮弁 1
4例，穿通枝皮弁 1
2例，
そ の 他 2例 で あった．局 所 皮 弁 1
1例 の 内 訳 は
)4例，回転皮弁 6例（うち
f
ourf
l
ap法 (
Fi
g.7
）6例であり，回転皮弁のうち Par
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i
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g.
10
kas
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3例と最も多かった．筋膜皮弁 14例
の内訳は V）3例，回転皮弁
Y 前進皮弁（Fi
g.
11
1
1例であった．穿通枝皮弁 1
2例は傍仙骨部穿通
枝皮弁 5例，上殿部穿通枝皮弁（Fi
）7例で
g.
1
2
仙骨部褥瘡の外科的治療
4
45
Fi
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5. Re
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)
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あった．その他の術式 2例は上殿動脈を茎とする
島状筋皮弁と下殿動脈を茎とする島状筋皮弁で
と出血量は有意差があり
（p ＜0
(Fi
，筋皮
.
05)
g.
1
5)
あった(
．術式との相関は症例数にばらつ
Fi
g.
1
3)
きがあり，各術式間での有意差は統計学的に解析
麻酔方法は局部麻酔 3件，脊椎麻酔 7例， 膜
外麻酔 1例，脊椎麻酔と 膜外麻酔 3件，全身麻
不能であった．しかし菌陽性例に対する術式の選
酔 83例であった．
択として，筋皮弁，筋膜皮弁，穿通枝皮弁の 3種
弁が最も出血量が多かった．
I
V. 考
察
類を選んで相関関係を調べたところ有意差(p ＜
)を認め(Fi
)
，筋膜皮弁，穿通皮弁，筋皮
0.
0
5
g.
14
1
. 術前の管理
弁の順に手術成績が良好であった．次に各種術式
褥瘡の術前管理として，全身状態の栄養状態と
4
46
野
嶋
原疾患の改善，
局所の感染の鎮静化が大切である．
感染を最小限にすることが必要である．
黒い痂皮，
一般に血液所見として血清アルブミン 3g/
dl以
黄白色の壊死組織は，外科的デブリードマンやブ
上，血色素 1
1g/dl以上がその指標となる．また，
ロメライン，ストレプトキナーゼなどによる化学
術前の抗生剤投与は術後投与する薬剤に対する耐
的デブリードマンを行い，さらに創部は頻回の洗
性が起こらないために慎重に行う．また，局所の
浄を行う．消毒薬および軟膏の作用に依存するこ
となく頻回の洗浄が創感染を改善することが必要
である．我々は MRSA が創部より検出された症
例に対し，強酸性水を用いて少なくとも日に 2回
の洗浄を行っている．強酸性水が他の洗浄液と比
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ow)
較して有効である確実な資料はないが，感染の鎮
静化に有効と考えている．緑膿菌に対してはスル
ファジアジン銀を，その他の菌に対してはヨウ素
発の仙骨部褥瘡症例で 6
6.
7
% (
2
0例/
3
0例）であ
るのに対し，隣接部褥瘡合併症例では 4
7.
6
% (
10
やポピヨンヨードを用いる．創部菌陽性の有無は
例/
と有意な差を認めた．他部位に褥瘡を合
21例）
併する症例の手術を計画する際は，隣接する褥瘡
手術成績を大きく左右し，再手術なく治癒した症
の感染状態を考慮し，手術部位への感染拡大が少
例（Fi
）
は菌陽性例で 48
，菌
g.
3
.
7
% (
19例/
3
9例)
陰性例で 7
6
.
5
% (
1
3例/1
7例）と有意な差を認め
た．次に 2カ所以上の部位に褥瘡がある症例は単
ない時期に決定すべきである．また仙骨の露出例
は骨髄炎を合併する率が高くなるため一般に手術
発の褥瘡と比べ手術成績は悪い ．今回の解析
成績は悪い．Le
wi
s は褥瘡の 23
% (5
2例/
6
1例）
に骨髄炎が合併していたと報告し，また Han は
（Fi
g.
4）でも再手術をせずに治癒した症例は，単
術後合併症を
1
0
8症例の Gr
adeI
V の褥瘡のうち，
4
48
野
嶋
Fi
g.
12. Oper
at
i
oncas
eoft
heper
f
or
at
orf
l
ap (
s
upr
agl
ut
e
alar
t
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(above,l
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i
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or(be
l
ow)
Fi
g.13
. Me
t
hodsofs
ur
ge
r
yandt
her
es
ul
t
s
併発した症例の 56
% (
14例/
2
5例）は骨髄炎で
あったと報告している．今回骨髄炎の有無は検索
Gr
adeI
V で 38.
9% (14例/36例)(Fi
g.2）で
あったことは骨露出に伴う骨髄炎の合併と感染の
しなかったが，再手術をせずに治癒した症例は
関連を示唆した．次に四肢麻痺の有無は手術結果
Gr
adeI
I
Iの 74.
4% (32例/43例）に 対 し て
との相関がなく，褥瘡手術後の麻痺患者の 8
1.
8
%
仙骨部褥瘡の外科的治療
4
49
Fi
g.
14. Res
ul
t
sofs
ur
ge
r
ywi
t
ht
hr
eeki
ndsoff
l
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r
f
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medi
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t
hdecubi
t
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t
h
bact
e
r
i
ali
nf
ect
i
on
Fi
g.1
5. Amount
sofbl
ee
di
ngwhe
neachoft
hemet
hodsofs
ur
ge
r
ywasus
e
d
(1
/
8
22症例）が平均 1
8
.
2カ月で再発し，麻痺がな
い 患 者 8例 は 再 発 を 認 め な かった と 報 告 し た
Evans と異なる結果となった．この理由として
より異なると考えられた．
次に，手術結果を左右する要因として各項目が
今回の解析では当科での加療期間が平均 6
.
2カ月
単独で要因になるかを検討するため，2度以上手
術を施行したか，再発し外科的治療ができず治療
と短く，またベッドサイドでの管理体制が施設に
し得なかった 14症例を検討した（Tabl
．深達
e1)
4
50
野
嶋
Tabl
e1. Det
ai
l
sbe
t
wee
nf
ourf
act
or
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t
eenc
as
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Adj
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e
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omy
＋(MRSA)
＋(MRSA)
＋(
)
Gr
e
at
erTr
ochant
e
r
＋(
)
Gr
e
at
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e
r
Notr
e
cor
d
＋(MRSA)
＋(MRSA)
＋(
Rt
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s
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hi
als
pi
ne)
＋(
)
PSI
S ＋I
l
i
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e
s
t
Notr
e
cor
d
−
＋(MRSA)
＋(MRSA)
Notr
ecor
d
I
V
Notr
e
cor
d
＋
7
I
I
I
＋(MRSA)
Notr
ecor
d
8
I
V
Notr
ec
or
d
Notr
ecor
d
Notr
e
cor
d
＋
Notr
e
cor
d
Cas
e
Gr
ade
1
I
V
2
I
V
3
I
V
4
I
V
5
Notr
ecor
d
6
Bact
e
r
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t
i
on
Notr
ecor
d
Notr
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cor
d
−
9
I
V
Notr
ec
or
d
10
I
V
Notr
ec
or
d
Notr
ecor
d
−
11
I
V
Notr
ec
or
d
Notr
ecor
d
12
I
I
I
Notr
ec
or
d
Notr
ecor
d
Notr
e
cor
d
−
13
I
I
I
14
Notr
ecor
d
Notr
ec
or
d
−
Notr
ecor
d
−
Notr
e
cor
d
−
PSI
S:Pos
t
e
r
i
ors
uper
i
ori
l
i
acs
pi
ne
度が I
V 度であり，かつ MRSA が創部より検出さ
れた 5症例のうち 4症例では多部位に隣接した褥
り，今日では術後エアーマットの
瘡が存在していた．しかし，今回の調査では各項
され，手術後はセル型の圧切り替え型エアーマッ
目すべてを確認できた症例が少なく，症例により
トレスの
用が標準化さ
れていることで再発率が抑えられている と報告
用
項目の記載に欠落があるため，術後を左右する要
を行っている．2時間毎の体位変
換を基本とし，シーツ，リネン類は摩擦係数の少
因の相互関係を調べることができなかった．
ない素材を用い，それらの皺ができないように注
意する．また臥位から坐位への体動時に仙骨部に
2. 手術操作
手術操作は Campbe
l
l が述べているように，
感染の拡大を予防するため，褥瘡の創面に触れな
ずれの力が加わらないようにするなど現在，褥瘡
の予防を中心とした管理指針「褥瘡対策に関する
い手術操作を基本に行う．ピオクタニンなどの染
治療計画書」
色液を用い，手術直前に潰瘍面を染色し
要である．この中で述べられている褥瘡治療評価
褥瘡ポ
に基づいた管理体制の徹底が必
ケット部を含めて的確に病巣部を切除する．
また，
は褥瘡の予防だけではなく手術後の結果をより正
骨突出部をなくし荷重面を拡大する目的でも，仙
確に評価できるものと考える．
骨突出部を一塊として切除することが望まれる．
4
. 手術術式について
岡部 は仙骨部褥瘡の 6カ月以上経過観察した患
者を対象とし，仙骨を平坦化した症例の再発率は
褥瘡の外科的治療の最初の報告は 1
9
38年
（6
，仙骨稜を平坦化しなかった症
14
%
1例中 9例)
例の再発率は 3
2.
5
%（4
0例中 13例）と骨突出部の
切除平坦化は褥瘡再発予防に不可欠と述べてい
る．今回 Gr
adeI
I
Iで再手術をせずに治癒した症
例（Fi
）は骨切除群で 9
，骨
g.
5
2
.
3
%（1
2例/1
3例)
非切除群で 27
.
8
%（5例/
1
8例）であり，Gr
adeI
I
I
De
vi
s で，術前の創部洗浄，手術時褥瘡の完全摘
出，緊張のない縫合，ドレーンの挿入を報告した．
本邦における最初の手術例は 1
9
6
0年深井
によ
り報告された．1
9
70年代までに褥瘡の外科的治療
は Gr
i
f
f
e
t
h ,Campbe
l
l らに要約され，完全
な病巣の切除，隆起する骨の平坦化を行い ，大き
な一側の回転皮弁での再
が最も成績が良い
3. 術後管理
と
結論づけた．1
9
70年後半より現在に至るま
で各種皮弁の開発に伴い，褥瘡の再 方法は局所
術後はベッドサイドでの管理体制が重要であ
皮弁から，筋皮弁，筋膜皮弁，穿通枝皮弁と多様
であっても仙骨平坦化は必要であると考える．
仙骨部褥瘡の外科的治療
化してきている．
1
9
40年代に褥瘡の外科的治療として多くの局
所皮弁が用いられ
，それらの完全治癒率は
4
51
ることを指摘し，Dani
e
l は仙骨部の本来の解剖
学的構造には筋肉が存在せず，筋皮弁の筋体は時
間の経過とともに萎縮することを述べている．栗
76
.
4
% （5
1例中 3
9例)6
7
.
7
% (6
0例中 4
4例）
であり，大きな一側の回転皮弁の術後成績が良い
警鐘を鳴らした．当科で再手術をせずに治癒した
とされた．19
-s
4
6年 Whi
t
e は Sl
i
de
wi
ng法で褥
瘡の再 を行い，Ol
i
var
i はこの方法を 50症例
Gl
ut
e
alPl
i
c
at
i
onを除く筋皮弁症例は 55
.
6%（15
例/
，菌陽性例の褥瘡再
2
7例）であり（Fi
g.
1
3)
に行い，3カ月の経過観察で 7
6% が完治したと報
告している．最近になり，中村 は皮弁の長さと
に有用ではなかった（Fi
．菌陽性例の褥瘡に
g.
1
4)
対して前述の理由で血行の豊富な筋皮弁を選択し
幅の比が 2:1までであれば血行に問題なく，直径
た時期があり，また，
仙骨部と隣接部の褥瘡を 1つ
が 5cm 以内の褥瘡に適応であると述べている．
の回転皮弁で被覆できる Par
kas
h法 が多かっ
局所皮弁は筋の犠牲がないことからとくに歩行可
たことから今回の解析に影響したとも考えられ
能な症例に適応され，比較的小さい褥瘡に対して
適応が高い皮弁と考える．また，皮弁の穿通枝を
た．しかし Par
kas
h法が他の回転筋皮弁や VY
伸展筋皮弁と比べ，手術成績が劣るという解析結
温存して用いれば皮弁の挙上範囲は拡大できる．
果は得られなかった．筋皮弁は術中の出血量が多
当科で再手術をせずに治癒した局所皮弁症例は
く
（Fi
)
，術後の膨隆や筋萎縮による再発が多
g.
15
)
．
54
.
5
%（6例/
1
1例）であった（Fi
g.1
3
1
9
47年 Kos
t
r
ubal
a が 報 告 し た Tr
ans
ver
s
e
いことから仙骨部褥瘡治療の第 1選択からはずさ
Lumbos
ac
r
alf
l
apは，1
97
8年，Hi
l
l の追試によ
り幅広く知られるようになった．皮弁の幅と長さ
の比は 1:1
.
5であったが腰背腱膜と浅背腱膜間で
198
3年 Buc
hanan は Gl
ut
e
alPl
i
c
at
i
on法 を
発表し 2
症例に施行した．
術後に合併症のあった
1
症例も含み 1
9例（9
0
%）が 8週未満に治癒し，残
剥離して筋膜皮弁とすることで幅と長さの比が
りの 2例は創哆開のため，
再手術を行っている．
こ
1:
2と拡大でき ，さらに腰動脈の穿通枝を温存
することで 1:2より広い剥離が可能となる．仙骨
の方法は褥瘡潰瘍の切除後，両側大殿筋を仙骨お
部高位の褥瘡で横幅の広い症例に有用であるが，
移動して左右を縫合したのちに皮膚も大殿筋膜上
原 は術後筋機能温存の観点から筋弁，筋皮弁に
れている．
よび尾骨の外側縁で剥離し，筋弁として正中部に
手術創が背部に及ぶ点，Donorの縫縮が煩雑な
で剥離し正中部で縫縮する方法である．湊
点，肛門側に近い低位の褥瘡に対しては皮弁に緊
突起に
張がかかる点などが問題となる．本法を用いた当
の影響が少ないこの方法が第一選択であり，閉鎖
科の症例のうち再手術をせずに治癒した症例は
可能な褥瘡切除幅は最大 5c
m∼6c
m と述べてい
)．
60
%（3例/
5例）であった（Fi
g.1
3
年
は
例の褥瘡患者に筋弁を施行
1
9
76 Ger
2
3
る．本法は長期にわたる弛緩性の麻痺患者では筋
し，成功率 10
0
%（経過観察期間平均 34カ月）と
筋弁の有用性を指摘した．彼は大殿筋を反転して
た傍仙骨動脈の穿通枝からの出血が手術時の注意
褥瘡切除部位を充填し，その上に全層植皮を行
．
6
7
%（4例/
6例）であった（Fi
g.
1
3)
筋膜皮弁の歴 的経過は 19
4
7年 Kos
t
r
ubal
a
なった．しかし，本報の追試報告は少なく，回転
は棘
った縦長の褥瘡は術後大殿筋の筋機能へ
組織が脆弱化し，
筋縫合に難渋することがあり，
ま
点である．当科で再手術をせずに治癒した症例は
筋皮弁，VY 前進筋皮弁など，筋皮弁が広く褥瘡
の再 に用いられるようになった
．筋皮
が手術症例の中に筋膜をつけて再
弁の利点は血行が豊富なため感染への抵抗性が高
く，治癒力が強く，筋がクッションの役割を果た
Hae
r
t
s
ch により提唱され，以後多用されるよう
になった．山本ら は仙骨部褥瘡の 24例中 23例
すとして多くの症例に行われた．しかし筋皮弁を
を筋膜皮弁で再
用いた褥瘡再
pl
anMe
i
e
r法を用いて 70
% と報告した．岡部
らは仙骨部褥瘡を 6カ月以上経過観察し，再発率
について否定する意見もある．
Nol
a は圧迫に対して筋肉は皮膚より組織学的
変化が大きく，皮膚と深部組織の間にずれが生ず
したことを報
告している．この筋膜皮弁の概念は Pont
e
n ，
し，術後 3年非再発率を Ka-
は 21
.
8
%（1
0
1回手術中 22回）であり，遠位部を
4
52
野
嶋
茎とする大殿筋 VY 伸展筋膜皮弁が 8
%（2
5例
例に対しては穿通枝皮弁，筋膜皮弁が主流になる
中 2例）と最も再発率が低いと報告した．筋膜皮
と考える．また，褥瘡の Poc
ketを含み潰瘍範囲を
弁は筋の犠牲がなく血行も良いことから現在は褥
考慮してそれに応じた皮弁のデザインの選択が望
瘡手術の第 1選択と考えられる．褥瘡の大きさや
形に応じ，多様に皮弁のデザインが可能で応用範
まれる．今後，褥瘡のガイドラインに基づく評価，
囲は広い．当科の筋皮弁応用例で再手術をせずに
結果に基づく外科的治療が行われ成績がさらに向
治癒した症例は 7
(
1
.
4%（1
0例/
14例)
Fi
g.
1
3）と
上することが期待される．
管理により褥瘡の発生率が低くなることと，検索
手術成績は他の方法と比較して最も良い結果で
あった．
稿を終えるにあたり，御
Kr
ol
l は穿通枝の血行支配領域を用いる皮弁
を穿通枝皮弁として褥瘡の再 を行った．光嶋
閲頂いた東京慈恵会医科
大学形成外科学講座主任・栗原邦弘教授に深謝致しま
す．
は穿通枝皮弁の概念を提唱し，近年数多くの穿通
枝皮弁による褥瘡治療が行われている
枝皮弁の特徴は筋体を犠牲にせず，皮弁の移動が
容易であり穿通枝を軸に 18
0
°の回転移動が可能
な点である．筋膜皮弁同様応用範囲が広い術式で
はあるが，穿通枝の長さ，位置により被覆部位ま
で届かないこともある ．このような場合には血
管茎である穿通枝を大殿筋の筋体内まで微小欠陥
外科手技による剥離を行う必要がある．穿通枝皮
弁を血管柄のみで挙上するか周囲組織を多少含み
ながら挙上するかは意見の
が，自験例
文
．穿通
かれるところである
では単一血管柄で挙上した症例が多
く，術後 s
e
r
omaの合併を 4例に経験した．した
献
1) 厚生省老人保 福祉局老人保 課．褥瘡の予防，
治療ガイドライン．東京 :照林社 ;19
98
.
2) 森口隆彦，宮地良樹，真田弘美，大浦武彦，中條
俊夫，徳永恵子 ほか．
「DESI
GN」:褥瘡の新しい
重症度
類 と 経 過 評 価 の ツール．日 褥 瘡 会 誌
200
2;4:17.
褥瘡対策の指針．東京 :
3) 大浦武彦．日本褥瘡学会編.
照林社 ;2
00
2.
4) Shea DJ
. Pr
e
s
s
ur
es
or
es:c
l
as
s
i
f
i
cat
i
on and
manageme
nt
. Cl
i
nOr
t
hop1
97
5;112:8
9100
.
5) 栗原邦弘，児島忠雄．仙骨部褥瘡の f
ourf
l
ap法．
形成外科 198
1;24:1
5-9
.
6) Par
kas
h S,Baner
j
ee S. The t
ot
al gl
ut
eus
がって s
e
r
omaの合併で再手術を行った症例の経
maxi
musr
ot
at
i
onandot
hergl
ut
eusmaxi
mus
験と，穿通血管の愛護的操作の観点から今後さら
mus
cl
ocut
aneous f
l
aps i
nt
he t
r
eat
ment of
に技術的な改善が求められる ．今回穿通枝皮弁
を行った症例のうち再手術をせずに治癒した症例
は5
(
）であった．
0%（6例/
1
2例)
Fi
g.
1
3
V. 結
語
pr
e
s
s
ur
e ul
c
er
s
. Br J Pl
as
tSur
g 198
6;39:
6671.
7) 岡部勝行，佐藤克二郎，多久嶋克彦，江口智明，多
久嶋美紀，丹生淳
ほか．再発性難治性褥瘡に対
する治療法の選択．形成外科 19
-4
98;41:933
6.
8) Lewi
sVL,Bai
l
e
y MH,Pul
aws
kiG,Ki
nd G,
今回手術治療を行った仙骨部褥瘡 92症例を検
索した．手術成績との統計学的有意差を認めたの
Bas
hi
oum RW,He
ndr
i
x RW. Thedi
agnos
i
s
は，褥瘡の Gr
（深達度)，創部感染の有無，隣
ade
s
or
es
. Pl
as
tRecons
t
rSur
g1
988;8
1:22
9-3
2.
接部褥瘡の有無，Gr
adeI
I
Iでの骨切除の有無で
あった．また，感染を伴う仙骨部褥瘡において筋
of os
t
eomye
l
i
t
i
si
n pat
i
ent
s wi
t
h pr
es
s
ur
e
9) HanH,Le
wi
sV Jr
,ThomasA,Wi
edr
i
chTA,
Pat
elPK. Theval
ueofj
ams
hi
dicor
ene
edl
e
bone bi
opsy predi
ct
i
ng post
operat
i
ve
皮弁より筋膜皮弁および穿通枝皮弁のほうが術後
os
t
eomyel
i
t
i
s i
n gr
ade
の成績が良く，筋皮弁は手術中の出血量が有意に
pat
i
ent
s
. Pl
as
t Re
c
ons
t
r Sur
g 2002;110:
-22
118
.
多結果であった．今回の解析と諸家の報告を考察
すると 5cm 以下の小さな褥瘡に対しての手術方
法はs
-s
l
i
de
wi
ng法 な ど の 局 所 皮 弁 や gl
ut
e
al
pl
i
cat
i
onが手術侵襲の少ない点で有用と考えら
れ，5cm 以上の大きな褥瘡，Gr
adeの進行した症
pr
es
s
ur
e ul
cer
10) EvansG,Duf
r
es
neCR,Mans
onPN. Sur
gi
cal
cor
r
e
ct
i
onofpr
es
s
ur
eul
c
er
si
nanur
banc
e
nt
er:i
si
te
f
f
i
c
aci
ous? AdvWoundCar
e19
94;
7:406.
11) Campbel
lRM. Thes
ur
gi
c
almanagementof
仙骨部褥瘡の外科的治療
pr
es
s
ur
es
or
es
. Sur
g Cl
i
n Nor
t
h Am 1
959;
39:50930
.
4
53
8-yearvi
ew. Pl
as
tRec
ons
t
rSur
g 197
6;58:
-28
419
.
) 土田義隆，横山 孝，瀬山清貴，児島忠雄，平川
12
正彦，本宮由貴．大殿筋皮弁 V-Y advanc
ement
28) 坂東行洋，梁井 皎，都筑賢一，小坂義樹，浮田
泰孝．仙骨部褥瘡再 における各種大殿筋皮弁手
法による仙骨部褥瘡の治療経験．形成外科 1
984;
術 :大殿筋皮弁の作図を中心として．形成外科
27:6017.
) 真田弘美．褥瘡は予防し，治すことができる :ブ
13
レーデンスケールによる科学的アプローチ．看護
誌 19
-40
97;61:1
14
.
198
9;32:7217.
29) 三鍋俊春．筋体を部 利用する大殿筋皮弁による
褥瘡手術．形成外科 1
998;4
1:11
0311.
30) Mi
nami RT,Mi
l
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) 深井博志．圧迫性潰瘍（褥瘡）の積極的外科療法．
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36) 山本有平，小山明彦，堤田
新，村住昌彦，本田
耕一，杉原平樹．筋膜皮弁を用いた褥瘡の外科的
治療．形成外科 19
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) 中村元信，伊藤正嗣．褥瘡に対する s
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祐廣，栃内秀宣，青山和義，山高弘義，薄井
知道．褥瘡の再
術式の選択．形成外科 19
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，坂井靖夫，関口順輔．大
39) 小林誠一郎，与座
殿筋穿通動脈皮弁の経験 :仙骨部皮膚欠損への
移植.
形成外科 1
994;37:23
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40) 小坂正明，諸富
昭，上石
弘．仙骨部褥瘡に対
する各種穿通 動 脈 皮 弁 の 選 択 法．日 褥 瘡 会 誌
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41) 野嶋 博，大村愉己，林
博之， 浦愼太郎，栗
原邦弘．上殿動脈穿通皮弁による仙骨部褥瘡の治
療．日外科系連会誌 2
002;2
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42) 小山明彦，村住昌彦，堤田
新，藤井
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也，杉原平樹．穿通動脈を血管径とした島状筋膜
皮弁による仙骨部褥瘡の再
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