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圏HART臼 - 広島HARTクリニック
島 副 院長) 子付着の程度を精子成熟の指標 とし、それを用いて選別する 技術など良い精子 を選ぶことが良い胚に繋がるとしての臨床 今年 も例年通 り、不妊症 の臨床 ・ 研究 に関する国際学会 の 中では最 も重要な位置づ けがなされる学会の1つであるアメ 研究などです。 今回の学会 では東京 ・ 広島HARTク リエ ックの臨床成績に リカ生殖医学会 に参加 してきました。今回の開催地のワシン トンはもともとあま り大 きい都市ではなく、ワシン トンモニ ュメン トより高い建物 の建築が許可 されていないので、全米 解析 を加 えて、 「 新鮮胚盤胞移植 とガラス化融解胚盤胞移植 一 における 卵性双胎 の発生率の比較」 についての発表 を行い ました。内容 の概略 は 「 胚盤胞移植では、一卵性双胎 になる の他 の都市 のようにビル群 がないため圧倒 され る感 じがな く、交通機関や場所の表示が行 き届 いてい るので迷子になら 率 は自然妊娠 と比べて高 い傾向が認められますが、その原因 は不明で、HARTク リエ ックにおいて新鮮胚盤胞 を移植 した ず歩 き回ることが出来ま した。 さす がに世界一 強 い軍事国家 の首都だけあって街 の 中心 とても理路整然 としており、ニ ュース等 (Washington Mall)は 場合 とガラス化融解後の胚盤胞 を移植 した場合 とで発生率の 差があるか を調査 したところ違 いはみ られなかった」 という でなじみのあるホワイ トハ ウスや連邦議事堂 とポ トマ ック川 を挟んでそれを見下ろす位置にある巨大なアー リン トン墓地 国際学会に参加 していつ も思 うことです が、これ ら最新の 情報をより正確 に入手 し理論的に考えながら日々行 う臨床の とペ ンタゴンがこの国の政治 の図式 を表 していると感 じまし た。将 にアメ リカ議会やホワイ トハ ウスの決定事項がペ ンタ 改善に繋げ、より良い治療 を目指 してい く姿勢 が重要 と思い ■ 向田哲規 (広 ゴンの指揮下 で実行 され、その結果が戦没者の数 に繋 ります。 今 もアー リン トン墓地ではイラクやその他 の紛争地域 での戦 知見です。 ました。 耐 軸mmJ柵 神 瑞 林惜朕鮮ゎ ‖ 刈 鳥 鮒罵 柵 高 蘇 ・ 死者の埋葬が毎 日行われてい るとのことで した。 もしアメリ カで訪れる都市 を3つ選ぶ としたら、まず はサ ンフランシス コで、次がワシン トンで、3つ 目は避寒地 としてのマ イア ミ (夏は暑す ぎるので)です。 いずれの都市 も美味なるシー フー ドを味わうことが出来ます。 前置 きが長 くなりま したが、本題の今回の学会で注 目した 点は、多胎 を防ぐ目的で行なう単一胚移植 (SET)に むけて 良い胚の選別 と良い胚 を作 り出す ことに対する臨床研究 に関 することです。 磯 山Lb、岡Dr、平山Cp その1つに座が育 って い く際に周 りの培養液中に分泌する 物質を調べて、その胚の質を評価 しようとい う試みに関する ■ 岡 親弘 発表がありました。また、精子 と卵 が受精 し受精卵(胚)とな り、その後分割 して胚盤胞 まで発達 していきます が、近年、 ワシン トンD.C.(ワシン トン特別区)はどこの州 にも属 して い ませんが、機内でキ ャビンアテンダン トに質問す るとバ ー ジエア州 と嘘を教えられ、そのまま入国審査 の書類 に書 いて その胚発達における精子の役割 も注 目されてきており、多く の精子の中か ら、どのようにして良い精子を選ぶかについて の研究の発表 もありました。今までは卵の質 が大 きな影響を 及ぼすと考えており、排卵誘発を含めよい卵 を得 る工夫につ いて多く議論 されてきましたが、違った角度 か らの研究です。 おいて も少 し紹介 しましたが、 例 えば前々回のNewsletterに より高倍率 (1000倍以上)で 精子の形態を選別 し顕微授精 に 供す る技術や、特殊なコーテ ィングをされ たスライ ドヘ の精 (東京 院 長) 入国 しました。 ワシン トン滞在中は寒 くもなく暖 か くて、毎 日とても天気が良 く、快適で した。ポ トマ ック川対岸に多数 の兵士や」.F.Kと妻 が眠る荘厳 なアー リン トン墓地や、テ ロ の跡 が残 る国防の中枢 であるペ ンタゴン、簡素で見栄 えがせ ず期待 はずれ なホワイ トハ ウス、見栄えのす る国会議事堂(私 はこれをホワイ トハ ウスと勘違 いしていたようです)、た くさ んの戦闘機が展示 されている航空宇宙博物館 (スミソニ アン 博物館群内)な ど、ワシン トンD.C.は巨大軍事国家アメ リカ の中枢 という印象です。高層 ビルがな く田舎っぽいゆったり した雰囲気 があり、ニ ュー ヨークとはまったく異なっていま したが、1週間以上 の滞在 だと退屈かなとも思 いました。航 空宇宙博物館 はたくさん高価なおもちゃが展示 してあり男性 向きです。印象的だったのは三菱重工製のゼ ロ戦 が展示 して あった ことで、太平洋戦争初 めその旋回能力などの戦闘力の 高 さにアメリカ軍は驚 き、不時着 したゼ ロ戦を分解研究 し、 米国の戦闘機 を改良 したそうです。 しか し旋回性能 を上げる ため機体を軽 くする必要 があったため、銃撃 されたとき操縮 士を守 る構造が不十分で、ベ テランパ イロ ッ トをどんどん失 ー ってい ったようです。一方 ドイツの戦闘機 メ ッサ シュミッ トはBMW製 エ ンジンが見 た目にも長 く大 きく重 く(シリンダ ーが直列 ?)、旋回性能がすごく悪 かったそうです。現代の日 独米製 自動車 の特徴 と何 か共通点 があるように思われ まし た。 ワシン トンD.C.のタクシーには料金 メー ターが無 く、初 めは大丈夫か心配 しました。従って料金は運転手の言 い値 を 払っていましたが、どうや ら何 ブロ ック走行 したかで計算 し ■ 出田美寿恵 (広島 看 護主任) ー 今回の学会では、二つの看護師の卒後 コ スを受講 し、 シ ンポジウムにも参加 しました。ASRMで は口頭発表以外 に、 各部門が教育的 な講義やテーマ を決めてシンポジウムなどを 一 開催 しています。アメリカの看護師 は 度資格 を取ればよい のではなく、毎年研修 を受け資格更新が必要 です。 このよう な学会の講義 は研修 ポイン トが付 くため、 多くのART看 護師 生殖に関わる看護 が受講 しています。看護師の卒後 コース 「 ・ 師 に求 め られる看護 姿勢」 では、超音波や人工授精、体外 受精の刺激方法の判断基準 などの技術面での基本的な考 え方 や、手技についての教育的講義 で した。 アメリカでは看護師 が、 日本 で医師 が行 う内容 (超音波検査、人工授精 に加 え、 採卵 や胚移植 まで行っている場合 もあります)を 実施 してい ますので、 このようなテーマでの講義 があります。実際の業 務内容 とは異なりますが、 日頃の診察 で関わる内容で興味深 生殖看護師の役割」 の コースで く聞 くことが出来 ました。「 姿勢 についての内容 は、実際の看護場面での看護師の態度 ・ ■ 離山彩乃 (広島 ラボスタッフ) 今回私 は初 めて海外の学会に参加 させていただきました。 ワシン トンの気候は暖か く、日中は半袖で過 ごせる程で した。 建物 も景観 を重視するために高層 ビルがなく、思った以上に ゆったりとした街並みで した。 学会会場 の最初 の印象 は、 日本 の学会 との規模の違いで し た。世界各国の生殖医療 に携わっている方が集まる学会 とあ って会場の大 きさにまず驚 いて しまいまいた。 会場内では一つの演題 に対 して世界各国で働 いているラボ の方 々の意見交換 が活発で、不妊治療に対する熱 い思い を感 じることができました。 一 学会 の内容 では多胎防止のための単 胚移植(SET)の演題 が多くありました。 日本の学会でもこのSETの 演題 は多いの で、 多胎 は世界共通の問題 であることを知 りま した。HART クリエ ックで も患者 さんに同意 を得てSETを 施行 していま ているようです。ワシン トン市内だと20ドル を越 えることは 無いようです、乗車人数 が増 えると料金が加算 され、昼間よ りも夜間が高 いです。 一 学会 での演題 は、いつ ものように卵子 の凍結や、単 胚移 植や見慣れ た内容 が多く見受けられま した。胚 の質を改善 し、 妊娠、出産率を改善す るために、より良い精子の選別 も必要 であるとい うことか ら、より良い精子の選別法 についての研 究 が あ りま した。 ポ ス タ ー 発表 で は、HBA(Sperm― IUIやIVFに は有効ではないとい Hyaluronan Binding Assay)は うもの、また口演では、PICSI(HB,Sperm,ヒ アル ロン酸 に 結合 した精子 でのICSI)は 通常 のICSIよ り胚 の質 が向上 し、 妊娠率が上 がり、流産率 も下がる、 という演題が印象に残 り ました。前回のNewsietterで 触れ たIMSI(intraCytoplasmic cally selected sperln injechon)は 数題の発表 があり morpholo事 ー ー ましたが、その全てにベル ギ の ピエ ル博士 (Newsletter V01.21参 照)の 名前 が入っていました。高倍率で詳 しく観察 した精子 を4種類 に分類 し、良い精子 でICSIすると胚の質が 向上 したり、難治例でも妊娠 したりす る、とい うもので した。 でした。看護師には治療 についての説明や看護以外に、食生 活や生活習慣 などを含めた広範囲にわたる指導や管理 ・教育 コ ミュニケー などが求められています。一番大切なことは 「 ー 話す事」 シ ョン技術」である事、 コ ミュニケ ションとは 「 から 始ま 傾聴」 と思われがちですが、聞くこと、聞く姿勢 「 いといけない い か で えるようにしな に り 易 言葉 伝 、相手 分 り ス 事を強調 されていました。又、看護師のシンポジウムの 「 タッフの評価」 についての話では、入職後の指導や技術の評 価方法などについて、結果だけで評価するのではなく、面接 を通 して評価をする事の大切 さを話されました。まさに現在 ISARTの テーマ 「 新人 取り入れて行っている、ISOや今年の」 に、 た アメリカにおいても日 本同様 に じる内容でし 。 通 教育」 いえ スタッフの確保や教育 などで苦慮 している点は同じだと ます。今後 も検討が必要な課題で来年度の卒後 コースに予定 されています。私たちも部門の手順や業務チェックリス トな どの見直 しや改善を継続的に行い、 これからも皆様 に安心 し て治療を受けることができるような看護支援を提供 したいと 考 えています。 す。 しか し、2個ETを 希望 される患者 さんも多いのが現状で す。最近では培養技術 も過去 と比べて進歩 しています。多く の患者 さんに納得 していただければなと思い ました。 HARTク リエ ックで用いている余剰胚 を凍結するための技 術であるガラス化法 は日本では主流 となっていますが、アメ リカでは従来の緩慢凍結法 が多く用いられています。 しか し 近年 ガラス化法 が認め られてきて、演題 も多くありま した。 向田先生 はデ ィスカ ッシ ョンでガラス化法の技術 の素晴 らし さを世界の方々に熱 く説明 されていました。興味を持 たれた 人が向田先生 に質問 などされていて、HARTク リエ ックの生 殖補助医療技術の高 さを認識 しました。 アメリカの学会 も日本 と同 じ内容 が多かったのです が、今 回出席 させていただき、色 々なことを学ぶことができました。 これからも患者 さんのために満足 していただけるように、努 力 していきたいと思います。 ■ 松原朋子 (広島 ラ ボ主任) 今回 の受精着床学会 に ラボか らは 「 単 一 培養法 によ る胚盤胞到達率 の評価」 とい う発表 を行 いました。 HARTク リエックでは 多胎妊娠 を防 ぐため単 一胚移植 ■ 出田美寿恵 (広島 看 護主任) 自己注射のための患者指導のあり方について発表報告 (SET)を 積極 的 に行 っています が、移植胚 の選択 は必 生殖補助医療 に於ける自己注射 の有効性 については、 これまで も徳島大学 の苛原教授が報告 されています が、 実際の指導方法 についての発表 は今回が初 めて と思わ ず しも容易ではあ りません。通常採卵後3日 日(Day3)に6 れます。広島HARTク リニ ックでは、自己注射を希望 さ 分割以上 で フラグメ ン トのない胚 を良好胚 と して移植 れる患者 さんが安全 に実施す るために、 どのような指 導 が良いか検討 を行 い ました。そこで同意 を得た忠者 胚 の選択 を してい ます が、 その後 の胚盤胞到達率 につ いて今回HARTク リニ ヽ ノクで行 っている単一培養法 で得 た知見について報告 しました。 正常受精確認後の初期胚 を採卵3日 目(Day3)に分割速 さんに、写真 を取 り入れ たパ ンフレ ッ トを作成 し、デ モンス トレーシ ョン指導後の手技 の確認 を行 いなが ら、 自己注射 を実施 してい くことに しました。 自己注射 を 度 とフラグメ ン トの有無 を観察後、5日 目(Day5)に胚盤 希望 し実施 した患者 さんに聞 き取 り調査 を行ったとこ 法到達率 につ いて分析 しま した。 その結果、Day3に お ろ、希望 した理 由は、「 通院の負担」 「 仕事 との両立 の い モ ンス トレー シ ョン指導 を 負担」 をあげて ます。 デ いて8分割 に達 していた胚 はそれ以下 の胚 と比較 して有 意 に胚盤胞到達率 が高 くな り、Day3で フラグメ ン トが 20%以 下 と少 ない胚 もそれ以上 の胚 と比較 して有意 に 胚 盤胞 到 達率 が 高 くな りま した 。胚 移植 において は Day3で は8分 割以上、Day5で は良質胚盤法 を移植 で き た周期 の着床率 が高 い ことが再確認 で きま した。 しか し今回Day5移 植 を行 った胚盤 胞 についてそれ らの胚 の Day3時 点での分割状況 を調 べ た結果、Day3で は分割速 度 も遅 く、 あま り良 くない と思われた胚 で も、 その後 受けて感 じた事 は、最初 は 「 緊張 した」 「 実際 に出来 る いと か不安」 「 じた しか し 感 怖 練習 を行った後 では 」、 実際 に練習 を してみ ると出来 ると思 えるようになっ 「 た」 「 実施 をして良かった」 と全員 が回答 され ました。 自己注射 を止めたい、後悔 したとい う人はい ませんで した。「 自分で今行ってい る治療 の内容 が理解 できるよ うになった」 とい った意 見や、 ご主人に実施 して もら っているカ ップルからは、「 治療 について夫婦で話 し合 した。 これ はDay5で 胚盤胞 まで達 していれば、その着 う時間が多くなった」 とい う意見 も聞かれ ました。手 技 の確認時 に再指導 を行 ったケース もあ りま したが、 その後の再確認では改善 され、アンケー トを実施 した 床率 はDay3で の胚 の状態 とは必ず しも相関 しない こと が推測 され ます。今回 の 分析 の結果 よ り、単 一 胚移植 患者 さん全員 が妊娠判定 日まで自己注射 を実施 され ま した (ちなみに、妊娠率 は通院の患者 さんと比 べ て差 のための胚選択 は、Day3の 時点 よ り胚盤胞 の段階 の方 はあ りませんで した)。 この ように、思者 さんの同意 を 得 て、デモ ンス トレー シ ョン指導、手技 の確認 を行 い 胚盤胞 にまで発育すればDay3時 点 での 良好胚 と比較 し て も変わ らない着床率 が得 られて い る ことが分 か りま が臨床的 に適 していると考 えられ ました。 また患 者 さんには、複数胚移植す ることによ り増加 なが ら実施で きれば、通院負担 の軽減だけでな く、夫 す る多胎妊娠 の リスク を十分説明す る ことで、納得 し て単 一 胚移植 を受 けて いた だ くことが大切 だ と思 い ま 婦 で治療 に参加 し、意思決定す るとい う治療意識 を高 した。 める事 にも繋 がると考 えます。自己注射 には大 きなメ リッ トがあります が、注射 の間違 いや手技の トラブル なども考 えられ、自己責任 において実施 をす る必要が あります。 自己注射 の実施 にあた り、説明や指導 を行 い実施が可能 かど うかの判断を行 い ます ので、治療周 期 に入 る前に必ず医師又 は看護師 にご相談下 さい。 ま た、今回の発表 が全演題 か ら選出 される 「 世界体外受 の 精会議記念賞」臨床部門 候補演題 にノ ミネー トされ たことに驚 きました。惜 しくも (?)受 賞 は逃 しまし たが、自己注射に対す る関心や理解 が深 まっていると 発表 す る松原朋子Lb 出田美寿恵Ns 感 じました。 ■ 橋本千賀子 (東京 看 護部) 私 にとっては初 めての秋田で したが、東北 で生 まれ育った 私 にはどこ力y隈か しい感 じのする空気 と街並みで した。 現在、不妊症治療施設 で使用 されて い る採精容器 は、本来 精液採取用 と して製造 され た ものではない ものが多 く、患者 側、医療者側双方 か ら満足 で きる状況 にない ことが今回 の調 査か ら明 らか とな りま した。 男性患者 の採精容器 に対す る希 不妊症治療施設 における精液採取容器 に関 今回、私 は、 「 す る実態調査」 という内容 のポスター発表 を行い ましたので ここで紹介 します。当院では一昨年、「 不妊症治療 を受ける 望 には個人差 も多 く、医療者側 の ニ ーズ を満 た し、かつ患者 男性患者 の採精 に対する意識調査」 を行い、男性患者の精液 採取 (採精)環 境に対する満足度や要望 について調査 しまし でな く、子作 りとい う過程 が加 わ ってお り、 そ こには 当然 の た。その結果、現在の精液採取 のための容器 (採精容器)に 対 して必ず しも満足 しておらず、 さまざまな要望 を持ってい 我 々ス タ ッフは、時間 を割 いて来院 し注射や採卵 な ど目の前 ることが明 らかとなりました。そ こで私 たちは、不妊症治療 施設における採精 の実際について、主に採精容器に着 目して 人様 の意見や気持 ちを伺 う機会 は多 くあ りませ ん。 ご夫 婦 の 実 態 調 査 を行 うた め 、 日本 生 殖 補 助 医療 標 準 化 機 構 ISART)に 加盟 している18施設に質問紙を郵送 し、回答を (」 さんが選択で きるような容器の開発が望 まれ ます。 不妊症治療 は、他 の疾患 の よ うに検査 し治療 す る目的だけ ことなが らご夫婦での治療の参加が必要 とな ります。 しか し、 で痛 い思 い を してい る奥様 とのかかわ りが中心 とな り、 ご主 間 で交 わ され る会話の中で、奥様 が気づ かれ ることが あ りま した ら、 ア ンケ ー トや ご意 見箱 を利 用 して我 々にお伝 えいた だけると幸 いです。 得 ました。 その結果、精液採取用 として各施設が採用 している容器で 最 も多い形状 は、直径6-7cm、深 さ6_9cm程度で当院が現在採 用 している容器 と同等の もので した。 中には、深 さのないシ ャー レ状 の ものや、狭回の容器を採用 している施設 があるこ とも明 らかとな りま した。各施設 における容器の採用理由 と しては、広口で深 さがあること、密封できること、滅菌 して あり毒性がないこと等 が挙げられ ました。また、すべての施 設において 自宅 での採精を許可 していることもあり、運搬や 保温 に適 した容器 を求めて いることが明 らかとな りま した。 運搬時の保温方法 については、小 さい容器に採取 し奥様 の下 着 にはさみ持参するよう指示 している施設 から特 に支持 して いないとい う施設まで差がありま した。また、約半数の施設 か らは、現在使用 している容器 について、医療者の立場 から 何 らかの問題を感 じることがあるとの回答 があ りま した。 発表ポスター前で 橋 本千賀子Ns(中 央) 本年 3月 18日 に海抜 3300mの 高 さに ある南米 ペル ーの クス コ市 (人口約50万人 )で 初 の体外受精 による赤 ちゃんが誕生 しま した。双子の ため帝王切 開 による出産 で した。写真 は双 子 の赤 ちゃん を抱 く幸 せ な家族 です。冨永先生 は、2001年に 東京、広 島HARTク リニ ックで体外受精 の研修 を受 け帰 国 し て以 来 (Newsletter Vol.7)、 体外受精実施 の準備 を始 め ま し ー たが、 ペル では首都 の リマ以外 では体外受精 を実施で きる 施設 が無 いために、 なかなか準備 が整 い ませ んで した。 また 一 産 科 医 と して 日常 の 勤 務 が忙 しか っ た こ と もあ ります 。 2005年よ り実施 をは じめ、2006年に最初の妊娠例 があ りま し たが、残念 なが ら30週 で死産 とな り、今回2例 目が誕生 とな りま した。 そ して現 在 2組が妊娠 中 だそ うです。富永先生 は、 H今 まで は ペ ル ーの北 部 に あ る、首都の リマ市 に しか体外受 精 を実施す る施設 がなかったので、今後 ク リニ ックを拡大 し て、南部地域 (人口約 400万人 )の 中核 とな るべ く不妊治療 ・ 施設 に したい と 抱負 を述 べ てい ます。 双子誕生に喜ぶ家族