預金口座振替依頼書 - 広島県学校生活協同組合

継続の承認を希望し、預金口座振替依頼書を提出します。
記入方法 （取扱金融機関：農協・広島銀行・中国労働金庫・ゆうちょ銀行）
預金口座振替依頼書
預金口座振替依頼書
1835
①
① 「依頼者」欄に、ご記入ください。
② 口座をご記入ください。
収
自動払込利用申込書
職場名
依
頼
者
年
職場コード
月　日
組合員コード
組合員名
私は広島県学校生活協同組合へ支払う利用代金等を、預金口座振替により支払うこととし
たいので、下記規定確約のうえ依頼します。
農協（ＪＡ）の場合
・「1」へ○印を付け、下線へ名称を略さずにご記入ください。
・銀行コード、店コードが、不明の場合は、未記入にしておいてください。
き
②
民 ゆ
間 う
以
金 ち
外
融
の
機 銀
関 行
ょ
広島銀行・中国労働金庫の場合
・「2」または「3」へ○印を付け、支店名をご記入ください。
・銀行コード、店コードが、不明の場合は、未記入にしておいてください。
ゆうちょ銀行の場合
ゆ
う
ち
・郵便局の通帳記号、通帳番号を、ご記入ください。
ょ
り
③ 預金者名・フリガナをご記入、押印をしてください。
④　ご自宅の郵便番号、住所、電話をご記入ください。
銀
行
③
銀行コード
1. 農業協同組合
2. 広　島　銀　行
3. 中 国 労 働 金 庫
手続きについて
預金種別
普通預金　（総合口座）
種目コード
契約種別コード
払込先口座番号
01350 - 4 - 31407
166
30
払込先加入者名
広島県学校生活協同組合
通帳記号
6桁目がある場合は、
※欄へご記入下さい
1
0
※
通帳番号
（右詰記入）
フリガナ
預金者
届出印
振　替（払込） 日 広島県学校生活協同組合の指定する日
振替（払込）開始日 広島県学校生活協同組合の事務手続きが終了した日
と
・口座引落しをご希望の方は、この用紙の右半分を切り取り、学校生協へ郵送してください。
（この用紙の予備は、ホームページからもダウンロードできます。）
預金口座振替規定
1． 貴機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ
支払ってください。この場合、預金規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の
金額を含む。)をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。また、指定日
以降に再度振替られても異議ありません。
3． この契約を解約するときは、私から貴機関に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり
広島県学校生活協同組合から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り貴機関はこの
契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴機関の責めによる場合を除き、貴機関には迷惑をかけ
ません。
5． 上記職場名、職場コード、組合員コードに変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
6.　ゆうちょ銀行指定の場合は、自動払込規定が適用になります。
・ 記入間違い、印鑑相違がなく受理できた場合、翌月から振替がはじまり ます。
（手続きが遅れた場合は、振込用紙を送らせて頂きます。）
り
振替について
・　広銀は、「ガツコウセイキヨウ」、農協・ゆうちょ銀行・労金は、「学校生協」と通帳記入
されます。
振替日
・　振替額の通知は、毎月中旬までに自宅へお送りします。
・　口座、住所、電話に変更があれば、必ずお知らせください。
毎月分
6月ボーナス分
〒732-0052
広島市東区光町2-8-32
電話　082-264-3311
0120-64-3312
・　右記振替日が金融機関休業日の場合、翌営業日になります。 12月ボーナス分 12月20日
※　印鑑相違、記入漏れの場合、再提出となります。
※　ご記入いただきました個人情報は、請求とその手続きのために利用します。
0120 – 64 - 3312
金
融
機
関
使
用
欄
広島県学校生活協同組合
７月 1日
④
郵便番号
住　所
検印
「取扱店日附印」
お問合せ･返送は
21日
広島県広島市東区光町2丁目8-32エコード広島2Ｆ
店コード
店御中
口座番号
（右詰記入）
預金者名
（通帳のお名前）
広島県学校生活協同組合
加
-
電話番号
1．印鑑相違
2．印鑑不鮮明
3．口座番号相違
4．口座なし
5．名義相違
6．その他
(
印鑑照合
受付印
)
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