ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書

南越前町
-minami echizen-
ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書
【ケーブルテレビ控】
フリガナ
フリガナ
ケーブルテレビご加入の
ご契約者名
ご契約者名 ( ご請求者名 )
をご記入ください
お申込者名
印
※お申込者名はご契約者名と異なる場合に記入してください。
電話番号
住 〒　ー
所 南越前町
ー
新規
サービスプラン
変更
3Mbps
3Mbps ⇒ 15Mbps
15Mbps
15Mbps ⇒ 3Mbps
工事協力店への申込み
工事協力店名
□ 申込み済み　□ 未申込み　※いずれかに㋹を付けてください。
基本メール希望アカウント（無料）
例　アカウントのご記入についての注意事項
ｴﾑ ｱｲ ｴﾇ ｴｰ ﾊｲﾌﾝ ｲｰ ｼｰ ｴｯﾁ ｱｲ ｱﾝﾀﾞｰ ﾖﾝ ﾅﾅ
m
i
n
a
-
e
c
h
i
_
4
○ 3 文字以上 15 文字以下の英小文字（a ～ z）
、
7
数字（1 ～ 9）
、ハイフン（－）
、アンダーバー（_）
の組み合わせ。
○特殊文字（#、%、& 等）は不可。
第 1 希望
第 2 希望
ホームページエリア ｢10MB｣ サービス（無料）
□ 利用する　□ 利用しない　※いずれかに㋹を付けてください。
ホームページエリア利用について
○登録アカウント / パスワードは、メールアカウ
ント及びパスワードを使用します。
☆オプションサービス
追加アカウントについての注意事項
追加メール希望アカウント（有料）
○追加アカウント数は、
基本を含めて最大 3 個です。
○追加アカウントは、1 アカウントに付き、
第 1 希望
315 円（税込）です。
○追加アカウントにも、
上記注意事項が適用されます。
第 2 希望
ホームページ容量追加 ｢10MB 単位で最大 30MB まで｣（有料）
□ 10MB　□ 20MB　※いずれかに㋹を付けてください。
☆加入者情報の利用について
本申込書にご記入いただいた加入者の情報については、
以下の目的で使用します。
①加入者の本人確認
②サービス提供 ( 保守、故障対応等含む )
③本サービスの料金計算及び請求
④その他加入者サービス上に必要な範囲内での利用
ホームページエリア容量について
○追加容量は 10MB 単位で 315 円（税込）です。
南越前町ケーブルテレビ　記入欄
管理番号
受付年月日
担当者
宅内工事完了日
南越前町
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フリガナ
フリガナ
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ご契約者名
ご契約者名 ( ご請求者名 )
をご記入ください
お申込者名
※お申込者名はご契約者名と異なる場合に記入してください。
電話番号
住 〒　ー
所 南越前町
ー
新規
サービスプラン
変更
3Mbps
3Mbps ⇒ 15Mbps
15Mbps
15Mbps ⇒ 3Mbps
工事協力店への申込み
工事協力店名
□ 申込み済み　□ 未申込み　※いずれかに㋹を付けてください。
基本メール希望アカウント（無料）
例　アカウントのご記入についての注意事項
ｴﾑ ｱｲ ｴﾇ ｴｰ ﾊｲﾌﾝ ｲｰ ｼｰ ｴｯﾁ ｱｲ ｱﾝﾀﾞｰ ﾖﾝ ﾅﾅ
m
i
n
a
-
e
c
h
i
_
4
○ 3 文字以上 15 文字以下の英小文字（a ～ z）
、
7
数字（1 ～ 9）
、ハイフン（－）
、アンダーバー（_）
の組み合わせ。
○特殊文字（#、%、& 等）は不可。
第 1 希望
第 2 希望
ホームページエリア ｢10MB｣ サービス（無料）
□ 利用する　□ 利用しない　※いずれかに㋹を付けてください。
ホームページエリア利用について
○登録アカウント / パスワードは、メールアカウ
ント及びパスワードを使用します。
☆オプションサービス
追加アカウントについての注意事項
追加メール希望アカウント（有料）
○追加アカウント数は、
基本を含めて最大 3 個です。
○追加アカウントは、1 アカウントに付き、
第 1 希望
315 円（税込）です。
○追加アカウントにも、
上記注意事項が適用されます。
第 2 希望
ホームページ容量追加 ｢10MB 単位で最大 30MB まで｣（有料）
□ 10MB　□ 20MB　※いずれかに㋹を付けてください。
☆加入者情報の利用について
本申込書にご記入いただいた加入者の情報については、
以下の目的で使用します。
①加入者の本人確認
②サービス提供 ( 保守、故障対応等含む )
③本サービスの料金計算及び請求
④その他加入者サービス上に必要な範囲内での利用
ホームページエリア容量について
○追加容量は 10MB 単位で 315 円（税込）です。
南越前町ケーブルテレビ　記入欄
管理番号
受付年月日
担当者
宅内工事完了日