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ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書

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ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書
南越前町
-minami echizen-
ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書
【ケーブルテレビ控】
フリガナ
フリガナ
ケーブルテレビご加入の
ご契約者名
ご契約者名 ( ご請求者名 )
をご記入ください
お申込者名
印
※お申込者名はご契約者名と異なる場合に記入してください。
電話番号
住 〒 ー
所 南越前町
ー
新規
サービスプラン
変更
3Mbps
3Mbps ⇒ 15Mbps
15Mbps
15Mbps ⇒ 3Mbps
工事協力店への申込み
工事協力店名
□ 申込み済み □ 未申込み ※いずれかに㋹を付けてください。
基本メール希望アカウント(無料)
例 アカウントのご記入についての注意事項
エム アイ エヌ エー ハイフン イー シー エッチ アイ アンダー ヨン ナナ
m
i
n
a
-
e
c
h
i
_
4
○ 3 文字以上 15 文字以下の英小文字(a ~ z)
、
7
数字(1 ~ 9)
、ハイフン(-)
、アンダーバー(_)
の組み合わせ。
○特殊文字(#、%、& 等)は不可。
第 1 希望
第 2 希望
ホームページエリア 「10MB」 サービス(無料)
□ 利用する □ 利用しない ※いずれかに㋹を付けてください。
ホームページエリア利用について
○登録アカウント / パスワードは、メールアカウ
ント及びパスワードを使用します。
☆オプションサービス
追加アカウントについての注意事項
追加メール希望アカウント(有料)
○追加アカウント数は、
基本を含めて最大 3 個です。
○追加アカウントは、1 アカウントに付き、
第 1 希望
315 円(税込)です。
○追加アカウントにも、
上記注意事項が適用されます。
第 2 希望
ホームページ容量追加 「10MB 単位で最大 30MB まで」(有料)
□ 10MB □ 20MB ※いずれかに㋹を付けてください。
☆加入者情報の利用について
本申込書にご記入いただいた加入者の情報については、
以下の目的で使用します。
①加入者の本人確認
②サービス提供 ( 保守、故障対応等含む )
③本サービスの料金計算及び請求
④その他加入者サービス上に必要な範囲内での利用
ホームページエリア容量について
○追加容量は 10MB 単位で 315 円(税込)です。
南越前町ケーブルテレビ 記入欄
管理番号
受付年月日
担当者
宅内工事完了日
南越前町
-minami echizen-
ケーブルテレビインターネットサービス加入申込書
【お客様控】
フリガナ
フリガナ
ケーブルテレビご加入の
ご契約者名
ご契約者名 ( ご請求者名 )
をご記入ください
お申込者名
※お申込者名はご契約者名と異なる場合に記入してください。
電話番号
住 〒 ー
所 南越前町
ー
新規
サービスプラン
変更
3Mbps
3Mbps ⇒ 15Mbps
15Mbps
15Mbps ⇒ 3Mbps
工事協力店への申込み
工事協力店名
□ 申込み済み □ 未申込み ※いずれかに㋹を付けてください。
基本メール希望アカウント(無料)
例 アカウントのご記入についての注意事項
エム アイ エヌ エー ハイフン イー シー エッチ アイ アンダー ヨン ナナ
m
i
n
a
-
e
c
h
i
_
4
○ 3 文字以上 15 文字以下の英小文字(a ~ z)
、
7
数字(1 ~ 9)
、ハイフン(-)
、アンダーバー(_)
の組み合わせ。
○特殊文字(#、%、& 等)は不可。
第 1 希望
第 2 希望
ホームページエリア 「10MB」 サービス(無料)
□ 利用する □ 利用しない ※いずれかに㋹を付けてください。
ホームページエリア利用について
○登録アカウント / パスワードは、メールアカウ
ント及びパスワードを使用します。
☆オプションサービス
追加アカウントについての注意事項
追加メール希望アカウント(有料)
○追加アカウント数は、
基本を含めて最大 3 個です。
○追加アカウントは、1 アカウントに付き、
第 1 希望
315 円(税込)です。
○追加アカウントにも、
上記注意事項が適用されます。
第 2 希望
ホームページ容量追加 「10MB 単位で最大 30MB まで」(有料)
□ 10MB □ 20MB ※いずれかに㋹を付けてください。
☆加入者情報の利用について
本申込書にご記入いただいた加入者の情報については、
以下の目的で使用します。
①加入者の本人確認
②サービス提供 ( 保守、故障対応等含む )
③本サービスの料金計算及び請求
④その他加入者サービス上に必要な範囲内での利用
ホームページエリア容量について
○追加容量は 10MB 単位で 315 円(税込)です。
南越前町ケーブルテレビ 記入欄
管理番号
受付年月日
担当者
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