自転車駐車場登録利用申請書pdfダウンロード

登　録　番　号
階
番
番
自転車駐車場登録利用（更新）申請書
東広島市長　様
平成
年
月
日
申
請 住　所
者
(
ふりがな
利
用 氏　名
者
電　話
)
次の条件を承諾したうえ、自転車駐車場登録利用を申請します。
1
東広島市自転車駐車場設置及び管理条例並びに、東広島市自転車駐車場設置及び
管理条例施行規則を遵守すること
2
場内で盗難・事故、損傷等があった時は、利用者において責任を負うこと
3
東広島市が貸与する登録カードを紛失または故意により破損した時は、利用者が実費
（３，８８８円税込）を負担すること
4
更新機は日付が連続した継続利用となります。継続利用しない場合は必ず解約すること。
車両番号
利 用 車 両
自転車
自転車の車種
電動自転車　・　ﾁｬｲﾙﾄﾞｼｰﾄ付自転車　・　左記以外の自転車
登録カード
市貸与カード　・　ＩＣＯＣＡ　・　ＰＡＳＰＹ　・　その他（　）
・
原動機付自転車（　）
バイクの場合
西条駅前第１自転車駐車場
（　１階　・　３階　）
利 用 場 所
西条駅北第２自転車駐車場
利 用 期 間
備
考
平成　年　月　日から　１ケ月　・　３ケ月　・　６ケ月