高所作業車運転技能講習受講申込書 兼(原簿)

様式第7号
高所作業車運転技能講習受講申込書　兼(原簿)
ﾀﾃ30㍉ ﾖｺ24㍉
・誤記入は二重線で訂正し、訂正印を押印してください。(修正液等での訂正は禁止です)
写真は準備
不要です
★受講者記載欄(太枠内を、黒のボールペンにて丁寧に記入して下さい) 確認欄 修了日
性別
（フリガナ）
氏　名
生年月日
本　籍
✔
の
上
提
出
願
い
ま
す
男・女
昭和
平成
年　月　日(満　才)
都・道
府・県
又は国別
愛知県　当センターにて
撮影致します
年
月
日
裏面に氏名を記入
して、貼り付け
修了証No
受講No
確認
チェ
ック
自宅　（　）　－
電話
携帯　・　・
〒　－
住　所
★お申込者が受講者本人と異なる場合（会社からの派遣など）は、下記欄にもご記入ください。
TEL（　）　－
FAX（　）　ー
名
勤務先 称
住
所
〒　－
部署
ご担当者名
★所持資格のない方はAコース、資格のある方は所持資格にチェックRを付して下さい。
Ａコース
受講ｺｰｽ
（所持免許等）
講習日程
Ｂコース
Ｃコース
(17H・2.5日間)
(14H・2日間)
(12H・２日間)
□ 免許無等の方
□ 自動車免許保有
□ 小型移動式クレーン運転技能講習修了
(免除なし)
□ﾌｫｰｸ、車両系技能講習修了
□ 移動式クレーン免許保有
初　日　２日目　３日目　月　日（　）　月　日（　）
月
日（　）　本人の身分証明（運転免許証・技能講習修了証等）の写しの貼付欄
受講コース
Ａコース
受講資格
添付書類
自動車免許無、関連資格未保有
氏名・本籍・生年月日の確認 コピーを貼付した
(17H・2.5日間)
Ｂコース
ができる公的書類のコピー
証明証の原本は必ず
①大特・大型・中型普通自動車免許保有
①左記免許証のコピー
持参してください。
②建設機械施工技術検定合格者
②左記合格証明証
運転免許証の本籍が
③フォークリフト・車両系(整地用等)(基礎用)
未記入のもの(IC免許証)
(14H・2日間) ショッベルローダー及び
③左記修了証のコピー
不整地運搬車運転技能講習修了者
Ｃコース
注意事項
暗証番号で確認が可能、
暗証番号(8桁)を覚えて
①移動式クレーン運転士免許保有
(12H・２日間) ②小型移動式クレーン運転技能講習修了者
①左記免許証のコピー
いない場合は公的書類
②左記修了証のコピー
が必要です
以上の通り受講申し込みいたします。
・記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえど
も、法律に基づく処罰(修了証が無効)等があって
も異議申し立ては致しません、又講習開始後の遅
刻,早退,欠席は法令により無効な講習となります
のでご注意願います。なお納付された受講料は
原則返金いたしません。
★当ｾﾝﾀｰ 事 務 記 入 欄
・当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。
①受講申書の内容確認受講資格確認及び受講票送付
②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施
③お客様からの資料請求、お問合せに答えるため
東海安全教習センター㈱　所長殿
紹介者/連絡先
回別
受付日
係 員 入力済
第　回 平成　年
月
日
講習料金
Ａ：42,000円
Ｂ：39,000円
Ｃ：37,000円
入金 領収書
現金 会社
or
振込
個人
入金確認
資格確認
実施管理者