開業サポート資金をお申込みされる場合の記入例

受付印
申込書を作成した日
をご記入ください。
大阪府中小企業向け融資申込書　兼
信 用 保 証 委 託 申 込 書
個人用
記入例
平成
※フリガナ・郵便番号・電話番号をご記入ください。
※携帯電話をお持ちの方は、記入例のとおりご記入ください。
※希望する郵送先の方の「郵送先チェック欄」に「✔」をご記入ください。
大阪信用保証協会　行
次のとおり借入したいので、信用保証をお願いします。
26 年
西暦
5 月 19日
次ページの【表１】を参照し
（どちらかに○をしてください）
て略称をご記入ください。
保証制度（略称）
府開業（創業）
担保有無
有　・　無
郵送先チェック欄
当
フリガナ
℡ （　）
06 ） 6244
‐ XXXX
✔ 〒 541 ‐ 8548
申
印鑑証明書のとおりご記入
携帯　０９０－００００―XXXX
込
法 人 名
ください。
書
本　社 フリガナ
オオサカフ　オオサカシ　チュウオウク　ミナミホンマチ
は
または
フリガナ
オオサカ
タロウ
大阪府大阪市中央区南本町4丁目○番○号
必 申
住　所
ず
氏
名
本
ま た は
人
印
℡ （　06　） 6835
‐ XXXX
〒 560 ‐ 0082
が
代表者名
１ 男 ２ 女
上記以外に営業所等がある場合にご記入ください。
自
フリガナ
営業所
署
フリガナ
オオサカフ　トヨナカシ　シンセンリヒガシマチ
ギャランティ
または
の
商
号
GUARANTEE ４枚とも実印を押印して
大阪府豊中市新千里東町１丁目○番○号
工場等
う
え
（個人の方のみ記入）
ください。
申込人の生年月日をご記入ください。
、 込
※事業開始（創業日)ではありません。
実
組
織 １　個人　２　株式　３　有限　４　合名　５　合資　６　合同　７　士業法人　８　組合　９　医療法人　１０　その他法人
大阪
太郎
印
を
押
印
願
い
ま
す
常用(役員･家族除く)
家族以外の正規雇用従業員。
後 継 者 １ 無 ２ 有
人
名
飲食業（イタリアンレストラン）
(主たる業種)
業
3
生 年 月 日
円従業
員 常用（役員･家族）
た
は
1 名ま
家族従業員数。
設立年月日
雇用形態を問わず臨時的な従業員。
臨時(パート含む)
0 名
資 本 金 屋号・商号などがあれば
種
取 扱 品 目
(％で表示）
パン小売業
西暦
明
大
昭
平
42 年 4 月 7 日
60
パスタ
％
20
飲料
業種例）土木建設業・不動産業・食料品製
造業・印刷業・衣服卸売業・自動車小売業
記入不要。
会計処理 １
（個人事業主の方）貸借対照表作成の有無 １ 無　２ 有　中小企業会計に準拠　２　非準拠
等。また、総合的にみて取扱品目の構成
比が多いものから２品目ご記入ください。
１ 不要 確定申告書上の作成の有無欄です。
許認可等
(従たる業種)
２ 有
（当該事業に係る許認可証等を取得し、適法に事業を営んでいることを宣誓いたします。）
各制度の「ご案内」の取扱金融
機関・融資限度額・融資条件を
金融機関
確認の上、ご記入ください。
申
1
込 借入金額
いろは銀行
0
0
0
0
（
0
0
融資限度額の範囲内で必要な資金をご記入ください。
本
内
本件以外に他から
の資金計画を予定
調達方法
している場合ご記
容
入ください。全体
で12,500千円が必
要で、自己資金
2,500千円あり、
業
12,500千円の申込
を計画している場
最
近
合の参考例です。
況 １２か月
の 売 上
等
％
10,000
0
2,500
0
12,500
件
他 借 入
自己資金
そ の 他
合計
中央
千円
千円
金 １
途 ２
資
0 円 使
84 か月 返 済
分割
方
法
（据置　0 か月）
2,000 千円 保 証 料 １ 無
間
運転資金
8,000
設備資金
分
千円 希
納
望 ２
有
※本件借入に伴う資金は今回申込に係る事業以外の目的で使用いたしません
千円
千円
本・支店） 期
必
理
要
由
・品数を増やすための食材仕入等の資金。
・幅広い顧客層に来てもらえるお店にするための店舗改装資金。
1
今回、資金が必要となった理由、資金の
使い方等をご記入ください。
千円
「借入金額」の内訳をご記入ください。
※運転資金の例）商品仕入・外注費支払・季節資金等。
※設備資金の例）車両、パソコン購入・店舗改装資金等。
20/2
7,264
千円
20/6
5,932
千円
20/10 7,124
20/3
8,153
千円
20/7
8,214
千円
20/11 8,371
20/4
7,542
千円
20/8
7,346
千円
20/12 7,915
千円 申 込 時 （預　金）
1,574 千円
預 金 ・
千円
（借入金）
6,974 千円
借 入 金
残
高 ※　非事業性の借入金は除きます。
千円
20/5
6,824
千円
20/9
6,938
千円
21/1 8,326
千円 納 税 状 況 １　滞納なし　２　滞納あり　※　別添資料がある場合には記入不要です。申込時預金借入金残高欄は個人事業主で貸借対照表（B/S)を未作成の場合にご記入願います。
申込時点よりさかのぼって、1年間の月別売上高をご記入ください。
他 協 会 の
１　無　２　有
保 証 利 用
団信加入希望
（　○○　信用保証協会）
（　信用保証協会）
保証協会団体信用生命保険（略称「保証協会団信」）
加入希望の有無　１　無　２　有　他の信用保証協会のご利用の「有」「無」につい
てご記入ください。なお、「有」の場合は、ご利用
中の信用保証協会名をご記入ください。
※　「保証協会団信」の加入の有無と、保証の諾否・金額査定はまったく関係ありません。
加入を希望する場合は別途「保証協会団信」申込書が必要と
なります。また、別途保険料も必要となります。
保 証 人 等 明 細
種
別
申込人関係
氏
ま
法
た
人
名
は
名
1　連帯保証人
1　代表者　2　役員　3　事業承継予定者　4　親族（同一生計）
5　親族（同一生計外）　6　友人・知人　7　関連法人　8　その他（　）
フリガナ
〒
住
2　物上保証人
生 年 月 日
た
は
１ 男 ２ 女 ま
設立年月日
（　才）
－
西暦
明
年
大
昭
月
平
日
フリガナ
所
℡（　）　-　職
業
1　会社員　2　公務員　3　自営（　）　4　その他（　）
所有不動産
保有資産状況
1 無　2 有
百万円
土地　㎡　建物　㎡
所在地
【　表　１　】
制度名
開業資金Ａ
開業資金Ｂ
年 収
略称
府開業（創業）
府開業（創業等）
時価合計
百万円
預金・その他
百万円
負債残高
百万円
申込人（企業）概要
平成
26年　5月　19日
西暦
※前回保証利用後、変化のない項目は、記入を省略して結構です（初めてのお申込みの場合は、全項目記入してください）。
申
込
人
創業年月　（開業）
2 2年 1 0 月
西暦　１ 明治前　２ 明　３ 大　４ 昭　５ 平
申込人（企業）概要を作成した日
申込人（企業）の沿革、特色、最近の動向等
・平成２２年１０月、現在地にてレストランGUARANTEEをオープン。
・低価格低カロリーのメニューを揃えており、昼夜ともサラリーマンの来客が多い。
・最近、仕入価格が高騰するも、価格に転嫁できず、利益が減少。
（
企
業
）
の
概
要
現在の事業について、いつから始めて、具体的にどのようなことを行い、最近どのよう
な状況にあるのか等、具体的にご記入ください。
4 2年
4 月
7日
・平成３年、学校卒業後、有限会社○○食堂に入社。
・平成８年、有限会社○○食堂を退社し、株式会社レストラン△△に入社。
・平成２２年、独立し、GUARANTEEを開業、現在に至る。
生　年　月　日
経
営
者
略
西暦　１ 明　２ 大　３ 昭　４ 平
申込人の方の生年月日および現在までの略歴をご記入ください。
歴
特
特許保有　１　無　２　有
認
証
・
資
格
登録番号
（内容）
許
会社名
主
先
状
・調理師免許
回収条件
取
引
認証または申込人国家資格
構成比
（％）
な
販
一般客
100
現金
（％）
100
手形
（％）
支払条件
回収サイト
（日）
0
売
先
況
構成比
（％）
会社名
主
な
支払サイト
（日）
100
100
100
100
30
30
30
１　無　２　有
種類
所
所在地
名義人
申込人が不動産を所有している場合「有」に
○をして詳細をご記入ください。
本
社
土地
自己所有
㎡
有
動
50
10
20
20
○○食品店
△△米穀店
入
××酒店
先 他
仕
手形
（％）
主な販売先および仕入先は、取引高の多い順にご記入ください。
所有不動産有無
不
現金
（％）
営
業
建物
借地
㎡
時価
㎡
百万円
所
工 場 ・ 店 舗
産
自
宅
概
要
そ
の
大阪府大阪市中央区南本町４丁目○番○号
本人
101
80
15
債務（借入）合計
15
10
他
時価合計
近隣不動産取引等を参考に時価合計額をご記入くだ
さい。担保に提供している場合の根抵当権極度額や抵
当権債務残高の合計金額をご記入ください。
百万円
百万円
最近２か月以内における資産と負債の
残高について、またいつ時点なのかをご
記入ください。
申込時点よりさかのぼって、１年間の月別仕入高
をご記入ください。
資産・負債および収入・支出
資産と負債に記入した日付からさかのぼって、１年
★ 個人事業者は、太線内の該当項目にご記入ください。
以内の収入と支出の合計金額をご記入ください。
なお、太線外でもわかるものがあればご記入ください。
H20
/2 月
★ 法人事業者は、太線内・外とも該当項目にご記入ください。
同日付でご記入ください。
資産と負債　※１
収入と支出　※２
（平成21年 1月31日現在）
（平成20年　2月　1日～平成21年　1月31日）
現金・預金事業用に限定。 支払手形
仕入高
貸
1,574 千円
0
借
受取手形
買掛等
0 千円
2,513
対
未回収の売上代金。
未払いの代金等。
売掛金
割引手形
照
452 千円
0
表
商品等在庫
裏書手形
と
931 千円
0
土地・建物・機械等
借入金
損
2,349 千円
7,202
益
その他流動資産
その他負債
計
千円
算
その他固定資産
資本金
書
千円
事業用に保有している土地・建物（近隣不動産
外注工賃
当期損失金
金
融
機
関
取
引
状
況
か金
ら融
の機
借関
入以
金外
いろは銀行中央支店
14,135 千円
4,327 千円
千円
支払利息
千円
千円
千円
千円
特別損失
千円
5
月
2,573 千円
6
月
3,316 千円
7
月
1,984 千円
8
月
2,693 千円
9
月
2,882 千円
特別利益
当期利益金
当期損失金
1,357
当座預金
千円
千円
千円
割引残高
12 月 2,511 千円
千円
合計
千円
普通・通知預金
11 月 3,207 千円
千円
H21
月
/1
借入金残高
千円
1,571
にほへ信用金庫西支店預金、借入金等、金融機関との取引状況についてご記入ください。
千円
千円
千円
千円 10,280
58
159
※非事業用の取引（定期・積立預金、住宅ローン等）も含めてご記入ください。
千円
千円
千円
千円
※申込書記入時点での残高をご記入ください。
※申込希望金融機関と取引がある場合は、必ずご記入ください。
日本政策金融公庫、
4,884
その他（　） ※日本政策金融公庫（旧国民生活金融公庫）からの借入金がある場合は、「日本
政策金融公庫」に○をして、「借入金残高」、「借入金月返済額」をご記入ください。
借入先氏名
借入金残高
大阪一郎
519
年間生計費　（個人事業者の場合に記入）
2,164 千円
10 月 3,107 千円
千円
千円
千円
1,500
月
期末商品等在庫
事業用の資金として借入している残高を
千円
千円
ご記入ください。なお、事業用の資金と
その他営業外費用
その他営業外収益
は、保証協会付借入金、金融機関以外
からの借入金等含みます。
合計
定期・積立預金
4
受取利息
期首商品等在庫
千円
事業にかかる広告費・運搬費・
千円
光熱費・賃借料等の合計額。
270 千円
千円
合計
金融機関・本支店名
千円
【「貸借対照表と損益計算書」の中で
千円
千円
太線外でもわかるものがあればご記入ください。】
千円
2,714 千円
（その他収入）
千円
千円
月
諸経費
当期利益金
合計
89,949 千円
千円
給料
取引等を参照）、機械・器具・車両（時価の評
積立金等内部留保
価額を算出）等、自己所有のものの合計額。
千円
3
工賃収入
千円
千円
2,316 千円
売上高
31,884 千円
千円
最近12か月の仕入
月返済額
期限
2,417 千円
借入金月返済額
千円
97
千円
千円
120
千円
千円
千円
131
千円
割引残高
知人・家族・親戚・取引先・カード会社・消費者金融等、金融機関以外
からの借入があればご記入ください。
年　4,800　千円　（　同一生計人数　）　４人
※１ 【「資産と負債」について】
● 最近２ヵ月以内の月末における資産と負債の状況をご記入ください。
申込人家族の１年間の生活費およびその同一
生計人数をご記入ください。
※２ 【「収入と支出」について】
《個人事業者の場合》　資産と負債に記入した日よりさかのぼって、１年間の合計をご記入ください。
《法人事業者の場合》　前期決算日から２ヵ月を超えている場合は、前期決算日以後の仮決算をご記入ください。
千円
受付印
法人用
記入例
大阪信用保証協会　行
人
が
自
署
の
う
え
、 込
実
印
ま た は
を
押
印
願
い
ま
す
ミホン
本　社 フリガナ
または
印鑑証明書のとおりご記入
住　所
タロウ
℡ （　）
06 ） 6244
‐ XXXX
携帯　０９０－００００―XXXX
オオサカフ　オオサカシ　チュウオウク　ミナミホンマチ
大阪府大阪市中央区南本町4丁目○番○号
ください。
代表取締役
見本
太郎
〒 560 ‐ 0082
印
１ 男
号
２ 女
XXXX
‐
上記以外に営業所等がある場合にご記入ください。
営業所 フリガナ
または
工場等
４枚とも法人の実印を
押印してください。
℡ （　06　） 6835
オオサカフ　トヨナカシ　シンセンリヒガシマチ
大阪府豊中市新千里東町１丁目○番○号
申込法人の設立年月日をご記入ください。
織 １　個人　２　株式　３　有限　４　合名　５　合資　６　合同　７　士業法人　８　組合　９　医療法人　１０　その他法人
資 本 金
常用(役員･家族除く)
家族以外の正規雇用従業員。
10,000,000
種
雇用形態を問わず臨時的な従業員。
臨時(パート含む)
(主たる業種)
金属工業
(従たる業種)
金物卸売業
名
生 年 月 日
た
は
3 名ま
設立年月日
2 名
業種例）土木建設業・不動産業・食料品製 取 扱 品 目
造業・印刷業・衣服卸売業・自動車小売業 ( ％ で 表 示 ）
等。また、総合的にみて取扱品目の構成比
会計処理 １ 中小企業会計に準拠　２　非準拠
記入不要。
許認可等
1 4
円 従 家族従業員数。
業 員 常用（役員･家族）
後 継 者 １ 無 ２ 有
人
有　・　無
株式会社　見本金属工業
（個人の方のみ記入）
業
府開業（創業）
担保有無
✔ 〒 541 ‐ 8548
フリガナ
組
保証制度（略称）
郵送先チェック欄
カブシキガイシャ　ミホンキンゾクコウギョウ
代表者名
商
平成
26 年 5 月 19日
※フリガナ・郵便番号・電話番号をご記入ください。
西暦
※代表者が携帯電話をお持ちの場合は、記入例のとおりご記入ください。
次ページの【表１】を参照して略称
※希望する郵送先の方の「郵送先チェック欄」に「✔」をご記入ください。 （どちらかに○をしてください）
をご記入ください。
次のとおり借入したいので、信用保証をお願いします。
当
フリガナ
申
込
法 人 名
書
は
必 申 フリガナ
ご記入ください。
ず
氏
名
本
申込書を作成した日
をご記入ください。
大阪府中小企業向け融資申込書　兼
信 用 保 証 委 託 申 込 書
西暦
明
大
昭
平
22 年 10 月 13 日
車両部品
60
％
精密機械部品 20
％
（個人事業主の方）貸借対照表作成の有無 １記入不要。
無　２ 有　１ 不要 ２ 有
（当該事業に係る許認可証等を取得し、適法に事業を営んでいることを宣誓いたします。）
各制度の「ご案内」の取扱金融
機関・融資限度額・融資条件を
金融機関
申
確認の上、ご記入ください。
いろは銀行
8
込 借入金額
0
0
0
0
（
0
中央
本・支店） 期
資
0 円 使
金 １
途 ２
84 か月 返 済
分割
方
法
（据置　0 か月）
5,000 千円 保 証 料 １ 無
間
運転資金
分
納
設備資金
3,000 千円 希 望 ２ 有
融資限度額の範囲内で必要な資金をご記入ください。
本
件
※本件借入に伴う資金は今回申込に係る事業以外の目的で使用いたしません
8,000 千円
内
本件以外に他から
他 借 入
0 千円
・材料の現金一括仕入によりコスト削減、利益アップを図るための資金。
の資金計画を予定
必
要
自己資金
調達方法
2,000 千円 理 由 ・営業用車両の老朽化に伴う買換資金。
している場合ご記
容
そ の 他
入ください。全体
1
0 千円
「借入金額」の内訳をご記入ください。
今回、資金が必要となった理由、資金の
で10,000千円が必
合計
10,000 千円
※運転資金の例）商品仕入・外注費支払・季節資金等。
使い方等をご記入ください。
要で、自己資金
2,000千円あり、
20/2 15,454
20/6 13,626
千円
千円 20/10 15,516 千円 申 込 時 （預　金）
10,043 千円
業
8,000千円の申込
預 金 ・
を計画している場
最
近
20/3 14,939
20/7 14,591
千円
千円 20/11 14,945 千円
（借入金）
20,555 千円
借 入 金
合の参考例です。
況 １２か月
の 売 上
等
残
高 ※　非事業性の借入金は除きます。
20/4
15,842
千円
20/8
12,627
千円
20/12 16,534
千円
20/5
17,463
千円
20/9
18,543
千円
21/1 17,367
千円 納 税 状 況 １　滞納なし　２　滞納あり　※　別添資料がある場合には記入不要です。申込時預金借入金残高欄は個人事業主で貸借対照表（B/S)を未作成の場合にご記入願います。
申込時点よりさかのぼって、1年間の月別売上高をご記入ください。
他 協 会 の
１　無　２　有
保 証 利 用
団信加入希望
（　○○　信用保証協会）
（　信用保証協会）
保証協会団体信用生命保険（略称「保証協会団信」）
他の信用保証協会のご利用の「有」「無」について
ご記入ください。なお、「有」の場合は、ご利用中の
信用保証協会名をご記入ください。
加入希望の有無　１　無　２　有　※　「保証協会団信」の加入の有無と、保証の諾否・金額査定はまったく関係ありません。
加入を希望する場合は別途「保証協会団信」申込書が必要と
なります。また、別途保険料も必要となります。
保 証 人 等 明 細
種
別
申込人関係
氏
ま
法
た
人
名
は
名
1　連帯保証人
所
職
業
0035
－
フリガナ
フリガナ・郵便番号・電話番号・年齢・職
業・携帯電話をお持ちの方は携帯電話
番号をご記入ください。
オオサカフヒガシオオサカシミクリヤナカ
大阪府東大阪市御厨中２丁目○番○号
携帯　090-0000-XXXX
6781 － XXXX
℡（　06　）　7
百万円
時価合計
4
百万円
預金・その他
8
百万円
負債残高
2
百万円
1　会社員　2　公務員　3　自営（　）　4　その他（　代表取締役　） 年 収
所有不動産
保有資産状況
2　物上保証人
1　代表者　2　役員　3　事業承継予定者　4　親族（同一生計）
印鑑証明書のとおりご記入ください。
5　親族（同一生計外）　6　友人・知人　7　関連法人　8　その他（　）
生年月日をご記入ください。
西暦
明 大 昭 平
フリガナ
ミホン　タロウ
生 年 月 日
た
は
１ 男 ２ 女 ま
3 5年 5 月 1 6日
見本太郎
設立年月日
（　47 才）
〒577
住
保証人になっていただく方の明細について
ご記入ください。
1 無　2 有
土地　７２　㎡　建物　８５　㎡
所在地
大阪府東大阪市御厨中２丁目○番○号
保証人の方が不動産を所有している場合に
ご記入ください。
近隣不動産取引等を参考に時価合計額をご記入ください。
【　表　１　】
制度名
開業資金Ａ
開業資金Ｂ
略称
府開業（創業）
府開業（創業等）
申込人（企業）概要
平成
26年　5月　19日
西暦
※前回保証利用後、変化のない項目は、記入を省略して結構です（初めてのお申込みの場合は、全項目記入してください）。
申
込
人
創業年月　（開業）
）
の
概
要
現在の事業について、いつから始めて、具体的にどのようなことを行い、最近どのよう
な状況にあるのか等、具体的にご記入ください。
西暦　１ 明　２ 大　３ 昭　４ 平
3 5年
5 月 1 6日
・昭和５３年、学校卒業後、○○金属株式会社に入社。
・昭和６２年、○○金属株式会社を退社し、株式会社△△工業に入社。
・平成２２年、独立し、株式会社見本金属工業を設立、現在に至る。
生　年　月　日
経
営
者
略
申込法人の代表者（代表取締役等）の方の生年月日および現在ま
での略歴をご記入ください。
歴
特許保有　１　無　２　有
認
証
・
資
格
登録番号
（内容）
許
会社名
主
先
状
認証または申込人国家資格
・ISO　XXXXX
回収条件
取
引
申込人（企業）概要を作成した日
・平成２２年１０月、現在地にて株式会社見本金属工業を創設。
・金属工業と金物卸売業を営み、特に特殊金属加工に強みをもつ。
・最近、材料等の仕入価格が高騰するも、価格に転嫁できず、利益が減少。
（
企
業
特
2 2年 1 0 月
西暦　１ 明治前　２ 明　３ 大　４ 昭　５ 平
申込人（企業）の沿革、特色、最近の動向等
構成比
（％）
な
○○金物
販
△△金属
売
先
況
㈱××金物
□□金属工業㈱
40
30
20
10
支払条件
現金
（％）
手形
（％）
回収サイト
（日）
50
50
100
100
50
50
120
120
45
45
構成比
（％）
会社名
主
な
現金
（％）
60
30
10
○○金属㈱
△△産業
入
他
仕
手形
（％）
支払サイト
（日）
50
30
120
建物
時価
100
50
先
主な販売先および仕入先は、取引高の多い順にご記入ください。
所有不動産有無
１　無　２　有
申込法人もしくは代表者の方が不動産を所
種類
所
有している場合「有」に○をして詳細をご記入
ください。
有
本
不
営
動
社
業
所在地
名義人
土地
自己所有
株式会社
大阪府大阪市中央区南本町４丁目○番○号 見本金属工業
82
㎡
借地
㎡
71
㎡
5
百万円
所
工 場 ・ 店 舗
産
自
宅
概
要
そ
の
大阪府東大阪市御厨中２丁目○番○号
見本太郎
72
85
4
債務（借入）合計
9
6
他
近隣不動産取引等を参考に時価合計額をご
記入ください。担保に提供している場合の根
抵当権極度額や抵当権債務残高の合計金額
をご記入ください。
時価合計
百万円
百万円
最近２か月以内における資産と負債の残
高について、またいつ時点なのかをご記入
ください。
申込時点よりさかのぼって、１年間の月別仕入高
をご記入ください。
資産・負債および収入・支出
前期決算日翌日から資産と負債に記入した日付まで
★ 個人事業者は、太線内の該当項目にご記入ください。
の損益計算書をご記入ください。
なお、太線外でもわかるものがあればご記入ください。
最近12か月の仕入
H20
/2 月
★ 法人事業者は、太線内・外とも該当項目にご記入ください。
同日付でご記入ください。
資産と負債　※１
収入と支出　※２
（平成21年 1月31日現在）
（平成20年　4月　1日～平成21年　1月31日）
現金・預金
貸
借
対
照
表
と
損
益
計
算
書
支払手形
10,043 千円
受取手形
仕入高
5,200 千円
買掛等
13,074 千円
売掛金
外注工賃
割引手形
18,678 千円
商品等在庫
12,321 千円
土地・建物・機械等
10,293
合計
72,446
金
融
機
関
取
引
状
況
か金
ら融
の機
借関
入以
金外
金融機関・本支店名
特別損失
7,326 千円
6
月
7,771 千円
7
月
9,532 千円
8
月
8,326 千円
9
月
7,364 千円
特別利益
8,857 千円
72,446
普通・通知預金
いろは銀行中央支店
千円
5,323
千円
にほへ信用金庫西支店
千円
2,415
千円
千円
当座預金
2,305
191,536 千円
割引残高
借入金残高
見本太郎
14,321
○○金属㈱
1,000
H21
月
/1
借入金残高
8,247 千円
借入金月返済額
千円
千円
1,324
千円
84
千円
千円
千円
1,564
千円
72
千円
預金、借入金等、金融機関との取引状況についてご記入ください。
千円
千円
千円
千円
※申込書記入時点での残高をご記入ください。
※申込希望金融機関と取引がある場合は、必ずご記入ください。
日本政策金融公庫、
その他（　） ※日本政策金融公庫（旧国民生活金融公庫）からの借入金がある場合は、「日本政
策金融公庫」に○をして、「借入金残高」、「借入金月返済額」をご記入ください。
借入先氏名
12 月 7,654 千円
千円
合計
191,536
千円
11 月 7,231 千円
千円
当期損失金
合計
年間生計費　（個人事業者の場合に記入）
月
10 月 8,469 千円
千円
千円
8,857 千円
定期・積立預金
5
その他営業外収益
当期利益金
合計
千円
34,261 千円
2,812 千円
7,112 千円
当期利益金
221 千円
39,726 千円
10,000 千円
千円
8,164 千円
期末商品等在庫
その他営業外費用
積立金等内部留保
当期損失金
月
受取利息
364
千円
資本金
千円
千円
期首商品等在庫
5,691 千円
千円
千円
14,726 千円
支払利息
20,555
2,346 千円
4
（その他収入）
千円
その他負債
その他固定資産
7,645 千円
諸経費
借入金
その他流動資産
23,414 千円
35,140 千円
0 千円
千円
月
工賃収入
給料
裏書手形
133,640 千円
9,827 千円
8,716 千円
3
売上高
80,084 千円
12,006 千円
8,324 千円
月返済額
期限
千円
2,346
千円
96
千円
割引残高
代表者・役員・知人・家族・親戚・取引先・カード会社・消費者金融等、
金融機関以外からの借入があればご記入ください。
年　千円　（同一生計人数）　人
記入不要。
※１ 【「資産と負債」について】
● 最近２ヵ月以内の月末における資産と負債の状況をご記入ください。
※２ 【「収入と支出」について】
《個人事業者の場合》　資産と負債に記入した日よりさかのぼって、１年間の合計をご記入ください。
《法人事業者の場合》　前期決算日から２ヵ月を超えている場合は、前期決算日以後の仮決算をご記入ください。
千円