外来初診受付および問診 外来初診受付および問診表

初診予約日：H
年
月
↑
日
FAX 送信方向
外来初診受付および問診表
外来初診受付および問診表
（フリガナ）
お名前
様
生年月日
大正・昭和・平成
電話番号
（
（
FAX
年
男
月
）
・ 女
日生
身長
㎝
体重
㎏
歳
／携帯電話
（
）
）
〒
ご住所
☆当院で人間ドック・健康診断を受けた事がありますか？
ない ・ ある
☆いつからどうなさいましたか？（症状をお書き下さい）
☆この件で今飲んでいるお薬はありますか？
ない ・ ある（
月
日から）
（お薬の名前
）
☆他に治療中の病気やお薬がありますか？
ない ・ ある
（病名
）
（内服中のお薬の名前
）
（どちらの医療機関から出ているお薬ですか？
）
☆いままでに大きな病気や入院、手術をしたことがありますか？
ない ・ ある
（
歳／病名
）
（
歳／手術・入院
）
☆血縁の方で下記のような病気をされた方はいらっしゃいますか？
ない ・ ある
高血圧・脳卒中・心臓病・癌・糖尿病・片頭痛・乳腺疾患・婦人科疾患・その他
（どなたが？
／その他病名
）
☆お薬のアレルギーはありますか？
ない ・
ある（薬剤名：
☆他にアレルギーはありますか？
ない ・
ある
）
（食べ物・花粉症・ハウスダスト・ダニ・アトピー・その他
☆タバコ
☆アルコール
吸わない ・ 吸う（１日
本
）
／ 年間
本）
飲まない・飲む（ビール・ワイン・焼酎・その他 １日
☆コーヒー・紅茶・緑茶
（１日
cc／週・月
回）
杯）
☆女性の方のみお答え下さい
最終月経はいつからですか
妊娠の可能性はありますか
年
ない ・
月
日から
ある （現在妊娠
日間
ヶ月）
☆その他なにかご希望があればお書き添え下さい
（例）血液検査・尿検査・X 線検査・CT 検査・MRI 検査・その他
（
）
保険証のコピーと一緒に、予約電話日より３日以内に当院に FAX をお願い致します。
ご記入して頂いたこちらの問診表は当日必ずご持参下さい。
汐留シティーセンターセントラルクリニック：FAX
０３（５５６８）８７０１
初診予約を取られた
初診予約を取られた方
予約を取られた方へのご案内
・初診の受付時間は８：１０となります。
８：１０分までにお越し頂きますと、クリニックの前に再診の方も含め列が出来ています。
職員がご案内するまで、同じ列に並んでいただき受付開始までお待ち下さい。
※万が一電車遅延等で受付時間に遅れる場合は代表電話 0303-55685568-8700 に必ずご連絡下さいますようお
願い致します。
※９：３０を過ぎて、ご連絡なくご来院されない場合は、自動的にキャンセル扱いとなりますので、ご
了承下さい。
【当日お持ち頂くもの】
当日お持ち頂くもの】
保険証
保険
証
ＦＡＸしていただいた問診表の原本
お薬手帳・紹介状、
CD--R、フィルム
、フィルム（お持ちの方のみ）
お薬手帳・紹介状
、CD
（お持ちの方のみ）
・再診の方は予約制ではありませんので、頭痛外来の診察日は大変混雑
頭痛外来の診察日は大変混雑致します
大変混雑致します。
また、初診の方は診察・検査に時間が掛かりますので、ご予約日当日
ご予約日当日は
ご予約日当日は１日お時間を空けてご来院下さ
いますようお願い致します。
いますようお願い致します
・一旦予約を取られ方は基本的に予約日の変更は出来ません。
キャンセルされましたら、予約電話日に予約専用ダイヤルにて予約の取り直しをお願い致します。
・当院へのアクセス方法はホームページに詳細を記載しておりますので、ご確認お願い致します。