ミニマム創前立腺全摘術の初期成績

H25年1月26日 日本泌尿器科学会 北海道地方会 地方会賞受賞演題
ミニ マム創 前 立腺全摘術の 初 期 成 績
断端陽性ゼロ＋尿失禁の早期改善を目指して
三浦克紀 古野剛史 関晴夫
飴田要 奥山みどり 立崎恵美子
松野正 南谷正水 谷口光太郎
北海道泌尿器科記念病院
要旨
当院では小切開手術の施設認定を受け、2010年からこれまでにミニマム創前立腺全摘術を
54例に施行した。
後半の20例は尿失禁を軽減する目的で、内骨盤筋膜、恥骨前立腺靭帯（PPL）、恥骨尾骨
筋、内尿道口温存に加えて、尿道の後方再建（PR：直腸尿道筋とデノビエ筋膜を縫合）＋
前方固定（AS：温存したPPLに膀胱尿道吻合糸2時と10時を固定）を追加している。
創の長さは平均6.6cm、手術時間平均255分、出血量平均684ml、輸血例および術中合併
症は無かった。 術後に鼡径ヘルニアを7例に認め、現在は予防処置として腹膜鞘状突起の
結紮を追加している。
術前にホルモン療法を行った3例を除く51例のうち、pT2（前立腺内限局がん）は48例で
あり、そのうち切除断端のがん陽性は1例（2%）のみと良好だった（通常5∼25%）。
尿失禁について、術後3か月時点でパッド1枚以下である割合は、PR+ASなし群71%、
PR+ASあり群で95%だった。 患者の90%がパッド１枚以下になるまでの期間は、PR
+ASなし群が約1年かかったのに対し、PR+ASあり群では3か月弱と大幅に短縮した。
尿失禁軽減のためには前立腺周囲の解剖学的構造を温存し、そこに尿道を固定することが
重要である。 ミニマム創手術では高いコストをかけることなく、根治性と尿禁制と低侵
襲性のすべてを両立させることが可能である。
北海道泌尿器科記念病院
はじめに
当院では小切開手術（別名：ミニマム創手術）の施設認
定を得て、2010年6月から2012年10月までに前立腺
全摘術を54例に施行した。
その初期治療成績および尿失禁を軽減するための工夫
（PR+ASなど）について報告する。
北海道泌尿器科記念病院
手術成績の指標
根治性（pT2の断端陽性率、PSA非再発率） 合併症
重要
尿失禁の程度
創の大きさ・
痛
出血量・手術時間・入院期間
性機能（勃起神経温存の場合）
難易度・コスト・・ etc.
前立腺
がん
切除ライン
断端陽性になる
ベストのライン
尿失禁が増える
北海道泌尿器科記念病院
尿失禁改善のための工夫①
前立腺周囲の構造をなるべく温存
PPL
内骨盤筋膜温存
恥骨尾骨筋の
扇状付着部
恥骨尾骨筋温存
以前の
切開ライン
PPL温存
膀胱頚部温存
現在の
剥離ライン
前立腺
内骨盤筋膜
北海道泌尿器科記念病院
DVCバンチング時の違い
PPL温存
PPL
PPL切開（以前）
PPL断端
北海道泌尿器科記念病院
尿失禁改善のための工夫②
吻合部が落ち込まないよう固定する（PR+AS）
尿道後方再建（PR）
Posterior Reconstruction
直腸尿道筋
PR
デノビエ筋膜
膀胱
恥骨
デノビエ筋膜
温存したPPL
直腸尿道筋
尿道
温存した
PPL
膀胱
尿道前方固定（AS）
Anterior Suspension
AS
北海道泌尿器科記念病院
PR+ASでどう変わる？
PR+ASあり
PR+ASなし
膀胱頸部が術前と
ほとんど同じ高さ
吻合部が落ち込んで
漏斗状になっている
失禁しやすい？
北海道泌尿器科記念病院
ミニマム創前立腺全摘術
54例の患者背景
年齢
47∼76
才 （平均65.5）
術前PSA
4.08∼50.48
ng/ml （平均10.9）
術前臨床病期
T1c 40例 T2a 5例 T2b 6例 T2c 2例 T3a 1例
リスク分類
Low 19例 Mid 22例 High 13例
術前治療
なし 51例
術前ホルモン療法 3例
神経温存
なし 48例
片側神経温存 6例 創の長さ
5.5∼7cm
平均6.6cm
北海道泌尿器科記念病院
合併症
術中
術後
創延長 (7→9cm) 1
例
膀胱尿道吻合不全
2
例
直腸損傷
例
膀胱尿道吻合部狭窄
1
例
外尿道口狭窄
1
例
感染性リンパ嚢腫
2
例
鼡径ヘルニア
7
例
輸血
0
0
例
現在、腹膜
状突起の予防的結紮を追加
／54例中
北海道泌尿器科記念病院
病理結果
（NHT3例を除く51例）
断端陽性率
pT stage
3b
6%
2a
20%
pT2
4% 2b
2
%
（48例中 1例）
2c
71%
pT3b
2a
2b
2c
3b
（全例 pN0）
67
%
（3例中 2例）
北海道泌尿器科記念病院
尿失禁
1日あたり尿パッド枚数＠術後3か月
PR+ASなし
PR+ASあり
n=34
5%
12%
18%
n=20
47%
0
1
2~3
4枚以上
35%
60%
24%
パッド0-1枚の割合
71%
95%
北海道泌尿器科記念病院
尿禁制の回復
尿パッド0∼1枚/日の割合
(%
100
100
PR+ASあり
(n=20)
95
＊
90
91
80
85
PR+ASなし
(n=34)
71
60
55
45
40
44
患者の9割がパッド0∼1枚
になるのに要した期間
47
20
＊p<0.05
(Fisher検定)
0
退院時
１か月後
３か月後
６か月後
１年後
PR+ASなし： 1年
PR+ASあり：3か月弱
北海道泌尿器科記念病院
結 語
内骨盤筋膜、PPL、膀胱頸部の温存、またASやPRは、
単独での有効性は明らかでないが、組み合わせて行うこ
とで尿失禁を減らすことができる。
すなわち、根治性を損なわない範囲で前立腺周囲の解剖
学的構造を温存し、そこに固定することが重要である。
ミニマム創手術では、コストをかけることなく根治性と
尿禁制と低侵襲性を両立させることが可能である。
北海道泌尿器科記念病院
参考資料
北海道泌尿器科記念病院
断端陽性率(pT2)：海外との比較
報告者
開腹
症例数
断端陽性率 (pT2)
Salomon 2002
145
18.8%
Pettus 2004
800
3.3%
Swindele 2005
1209
6.8%
Salomon 2002
137
21.9%
1000
15.5%
El-Feel 2003
100
18.1%
Rassweiler 2005
500
7.4%
Rozet 2005
600
14.6%
Stolzenburg 2005
700
10.8%
Soderdahl 2005
110
13.5%
Atug 2006
140
18%
Joseph 2006
325
10%
Borin 2007
400
6%
Menon 2007
2652
1.5%
Mottrie 2007
184
2.5%
Tewari 2007
700
5.5%
Zorn 2007
300
15%
Ficarra 2009
103
12%
6169
9.5%
54
2%
Guillonneau 2003
腹腔鏡
ロボット
Patel 2011
ミニマム
三浦(当院) 2012
北海道泌尿器科記念病院
ロボット手術の体位とポート(6本)
呼吸・循環器系への負担
30度も頭を低くした
姿勢で4∼5時間の手術
脳圧上昇：未破裂脳動脈瘤の頻度5%あり
眼圧上昇：緑内障は禁忌
腕神経障害のリスク
本当に低侵襲？！
北海道泌尿器科記念病院
前立腺癌診療ガイドライン2012
腹腔鏡およびロボット手術の断端陽性率、術後尿禁制の回復、
術後性機能回復は開腹手術と同等である。
ロボットで切除断端をコントロールできるようになるには
80例以上の経験が必要（腹腔鏡はさらに多く必要）
ロボットは、開腹手術より出血量は少ないが、手術時間は長い
ミニマム創手術は開腹手術と同等の根治性、機能温存をもちなが
ら、手術コストが開腹手術同様に低い。明らかな欠点はない。
開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術、ミニマム創手術の
いずれであっても、習熟した術者が行えば、根治性および
尿禁制、性機能に及ぼす影響は同等である。
であるならばコストが低く、開腹手術の手技を生かせ、
CO2を使わない ミニマム創手術が最も合理的と考えます。
あなたが手術を受けるなら？
開腹手術
ミニマム
Good
Bad
Good
Bad
傷が小さい
●
操作性
●
安全性
●
コスト
●
●
操作性
環境に優しい
●
●
安全性
●
コスト
●
●
●
立体視
●
俯瞰視
●
傷が大きい
●
拡大視不可
●
拡大視
立体視
俯瞰視
腹腔鏡
ロボット
Good
Bad
操作性悪い
●
立体視不可
●
俯瞰視不可
●
●
傷が小さい
●
拡大視
●
●
●
Good
頭低位
●
高コスト
●
安全性劣る
●
Bad
●
●
出血量
術者が楽
●
●
立体視
操作性
●
●
拡大視
傷が小さい
極端な頭低位
超絶高コスト
俯瞰視不可