ダイビング申込・声明書

申込み書
ふりがな
申込み日
氏名
住所
男・女
年
月
血液型
*
日
型
①
E メール
アドレス
年
月
日
才
自宅℡
勤務先
携帯℡
緊急連絡
先・必須
必須
様 続（
）
℡
お手数ですがより良いガイドのためにご協力ください。
調査表
身長
cm
体重
マスク度入り
kg
有・無
下記の病気に今までにかかったことがあれば○をつけてください。
心臓病・耳・鼻の病気・呼吸循環器系の病気・ 高・低血圧・糖尿病・てんかん・
卒倒体質の人・アレルギー症・その他 （
）＊該当者は必ず記入すること。
潜った本数
本
泳力
ｍ
主な DIVE ポイント
指導団体
ビーチ・ボート
・ランク
認定日
過去 1 年間の潜水回数
最近の潜水・
年
年
月
日
回
月
日・場所
深度
分
m・
回
八丈島でのダイビング経験は？ ない・ある >>
ヶ月前
ボートダイブの経験
有 ・ 無
ウエイトのキロ数
（スチールタンク使用）
エアー消費
レギュレーター
ダイビングスズミ ご利用は 初めて・
前回ご利用の年月日
年
月
多い・ 普通・ 少い
カメラ・ビデオをお持ちの方 機種？
レンタルする物に○印
ウエットスーツ
ブーツ
マスク
スノーケル
今回の DIVE で希望、申告すること。
ＢＣＤ
フィン
回目
日
上記記入に相違ありません。
署名
私は、右記の安全潜水標準実施事項を了解し、署名いたします。
参加者署名
年
月
*
八丈島スクーバダイビング事業者協会
* 安全潜水標準実施事項了解声明書 *
*
*
*
この声明書はスキン、あるいはスクーバダイビングの為に設定された、安全潜水の為に実行すべき事項にあなた
に知って頂く為のものです。あなたにこれらの安全潜水事項を知っていますという証拠として署名して頂かなけれ
ばなりません。署名する前にこの証明書をよく読んで話し合って下さい。あなたの保護者又は引率者の方にも署名
して頂かなければなりません。
〒
生年月日
*
日
住所
＊この用紙
この用紙はダイビング
用紙はダイビング前
はダイビング前に必ず提出し
提出し、C カードを提示
カードを提示してください
提示してください。
してください。
・ ダ イ ビ ン グ を す る に 当 た っ て 心 身 共 に 健 康 を 維 持 す る 事 。ア ル コ ー ル 類 や 危 険 性
のある薬物を使用（服用）してのダイビングは行わないこと。
② ・自分の利用する潜水地、スポットを良く知っていること。未知の場合は各事業
所の知識豊かな情報源から正式なダイビングオリエンテーションを受けること。自
分が経験したことのある潜水環境よりもコンディションが悪い時や、協会員の指示
が有った場合にはダイビングを延期するかあるいは良いコンディションのスポット
を代替えとして選ぶ事。自分の受けた訓練や経験に応じた潜水活動にのみ参加する
こと。
③ ・使用する器材は手入れの行き届いた信頼のおける物であること。器材は各潜水
前に点検し、認定を受けていないダイバーには絶対に使用させぬこと。又、レンタル
ギアの又貸しを絶対にしないこと。
④ ・スクーバダイビングを行う時はＢＣＤと残圧計を装着し使用する事。なおかつ
予備空気源の使用が望ましいということを認識していること。
⑤ ・潜水は最初から最後までバディシステムを守る事。潜水前に自分のバディと緊
急手順等を含む潜水計画を立てること。
⑥ ・ダイブテーブル（又はダイビングコンピューター）を使用し、全ての潜水を安
全かつ余裕を持たせた減圧不要潜水で行うこと。ただし減圧不要潜水を行ったとし
ても減圧症発症の可能性が１００％無いと言い切れない点を認識していること。
⑦ ・潜水指導団体の認定カードを取得していること。
⑧ ・潜水中は正しい呼吸をすること。圧縮空気を吸っている時は息ごらえやスキッ
プ呼吸をしてはならない。又息ごらえ（スキンダイビング）時の過剰なハイパーベ
ンチレーションを避けること。水面、水面下に問わず水中にいる時は動き過ぎによ
る疲労を避け、自分の能力の限界内で潜水すること。
⑨ ・実行可能な限りフロート等を使用し、水面での安全に注意を払う事。
⑩ ・各潜水地での漁業規制や潜水旗の使用などを含む潜水に関する法律や規制に従
う事。
⑪ ・潜水に関する説明や指示を注意深く聞き、自分の潜水活動を監督する人のアド
バイスに敬意を払い、ないがしろにしない事。八丈島に初めて潜る人（ショップのイ
ンストラクターも含む）経験の浅いダイバーは当協会各事業所所属のガイドをつけ
る事。
⑫ ・レンタルギアは正しく丁寧に使用しレンタルギア及びレンタカーを破損もしく
は紛失した場合には実費を支払う事。
⑬ ・ダイビング器材は各自で保管し、破損もしくは紛失した場合には責任はあなた
自信が負う事。
⑭、万一事故が発生した場合には速やかに当協会会長宛に事故報告書を提出する事。
（当協会では提出された事故報告書は今後の事故防止の為の資料として活用させてい
た だ き ま す 。）
私は、上記の声明書を読み私の質問に対しては私の満足のいくまで答えてもらいま
した。私はこれらの実施要項の重要性と目的を理解しました。これらを守ることが
私自身の安全性と楽しみの為に必要で有ることを認識し、潜水するに当たってこれ
ら 実 施 要 項 を 守 ら な い 場 合 に は 私 自 身 を 危 険 に さ ら す こ と に な る か も し れ な い 。事 を 認
識しております。