（転園）申込書 [154KB pdfファイル]

受付No.
第２号様式（第４条関係）
子ども・子育て支援支給認定申請書兼保育所等入所（転園）申込書
●連絡先
狛江市長　あて
居住地　狛江市
第１希望
自宅・勤務先(父・母)
携帯(父・母)・その他(　)
保
《住民登録　有・無　》
ふりがな
護 氏名
者 平成26年１月１日現在の住所（現住所と異なるときは，必ず記入してください。）
(　－　－　)
第２希望
自宅・勤務先(父・母)
携帯(父・母)・その他(　)
(　－　－　)
第３希望
自宅・勤務先(父・母)
携帯(父・母)・その他(　)
(　－　－　)
入園区分
申
込
児
童
新規・転園
新規・転園
新規・転園
ふりがな
氏　名
生年月日
年４月１日
時点年齢
希望保育園
年　月　日
年　月　日
年　月　日
歳　箇月　（男・女）
歳　箇月　（男・女）
歳　箇月　（男・女）
第１希望
保育園
第１希望
保育園
第１希望
保育園
第２希望
保育園
第２希望
保育園
第２希望
保育園
第３希望
保育園
第３希望
保育園
第３希望
保育園
第４希望
保育園
第４希望
保育園
第４希望
保育園
第５希望
保育園
第５希望
保育園
第５希望
保育園
第６希望
保育園
第６希望
保育園
第６希望
保育園
※第６希望より多く希
望の保育園がある場合
は右の欄にご記入くだ
さい。希望保育園の数
に制限はありません。
入園希望日
年　月 １日から
家庭状況（申込児を除く同居者を全員記入してください。）
氏　名
続柄
性別
年　月 １日から
生　年　月　日
年　月 １日から
年齢
職業・通学（園）先
男・女 M・T・S・H　年　月　日
男・女 M・T・S・H　年　月　日
男・女 M・T・S・H　年　月　日
男・女 M・T・S・H　年　月　日
男・女 M・T・S・H　年　月　日
児童２人以上の選考に関する希望（該当する方のみ。兄姉が転園申込している場合，先に申込を済ませている場合
も必要です。）
兄弟姉妹の選考上の取扱いについてお伺いします。Ａ又はＢどちらかををチェックしてください。
兄弟同園or希望順位どちらを優先しますか？　Ａ 兄弟同園を優先する　Ｂ 希望順位を優先する
※Ａにチェックされた方は，兄弟姉妹を同園にするためにあえて希望順位下位の園で内定とする場合があります。
Ｂにチェックされた方は，希望順位上位の園への入園を優先させますので別園となる可能性は高くなります。
※
市
記
入
欄
父指数
－
－
母指数
－
－
調整
世帯合計指数
兄・受・親・生・祖・単
－
兄・受・親・生・祖・単
－
受付
収
受
印
備考
入力
所得
保護者の状況
父の状況
母の状況
外勤　居宅外自営　居宅内自営
該当する項目を○で囲 外勤　居宅外自営　居宅内自営
み，下欄の該当箇所を 内職　不存在　別居　疾病
内職　不存在　別居　出産　疾病
記入してください。 障がい　介護　災害　就学等　求職 障がい　介護　災害　就学等　求職
(災害・求職は不要)
その他　（　）
その他　（　）
保育
※希望する保育時間に☑を付けてください。
必要 希望する保育時間
□保育標準時間（保育利用時間：１日最長11時間）　□保育短時間（保育利用時間：１日最長８時間）
量
外
勤
・
自
営
・
内
職
・
就
学
等
事業所，学校名
勤務先，就学先住所
育児休業取得状況
育児時間取得期
間及び勤務時間
(時間短縮勤務)
疾病・障がい名
疾 障害者手帳等
病 要介護認定
・
障
が
状況
い
取得していない　取得している
取得していない　取得している
年　月　日から　年　月　日まで
年　月　日から　年　月　日まで
取得していない　取得している
取得していない　取得している
年　月　日から　年　月　日まで
年　月　日から　年　月　日まで
時　分から　時　分
時　分から　時　分
有（　級・度）　無
有（　級・度）　無
有（　要支援　・　要介護　）　無
有（　要支援　・　要介護　）　無
入院･通院先　年　月　日から 入院･通院先　年　月　日から
（　）　週 ･ 月　回 （　）　週 ･ 月　回
自宅療養
自宅療養
介護を受ける人
続柄（　）
続柄（　）
障がい・疾病名
手帳･要介護認定
介
護
入院･通院先　年　月　日から 入院･通院先　年　月　日から
（　）週　日週　時間付添い （　）週　日週　時間付添い
介護の状況
在宅
不存在・
別居
在宅
死亡 ･ 離婚 ･ 未婚 ･ 行方不明 ･ 拘禁
離婚を前提とした別居
その他（　）
出産
予定日　(出産日)
年　月　日
産休(　有　・　無　)
年　月　日まで
祖父母の状況 ※記入がない場合は，調整指数により-３点になる場合があります。
氏　名
住　所
生年月日
年齢
職　業
生　計
母 祖父
方 祖母
年　月　日
別 ・ 同一
年　月　日
別 ・ 同一
父 祖父
方 祖母
年　月　日
別 ・ 同一
年　月　日
別 ・ 同一
同居祖父母が65歳未満で無職の場合，保育に当たれない理由
生活保護について
現在，生活保護を受給していますか
いいえ　・　はい　年　月　日　保護開始
児童の状況
児童名
児童名
児童名
自宅
父　・　母　・　祖父母
父　・　母　・　祖父母
父　・　母　・　祖父母
どなたが保育していますか
その他（　）
その他（　）
その他（　）
該当する項目に必要事項
を記入してください。
職場同伴
父 ･ 母 ･ その他（　）
父 ･ 母 ･ その他（　）
父 ･ 母 ･ その他（　）
父 ･ 母 ･ その他（　）
父 ･ 母 ･ その他（　）
父 ･ 母 ･ その他（　）
名称　名称　名称　どなたの職場ですか
現
在
の
保
育
状
況
認可外保育室・幼
稚園・保育ママ・
ベビーシッター等
（名称・所在地・
期間）
前住所地（転入予
定者は現在の住所
地）の認可保育園
に通園している。
（保育園名・所在
地・期間）
健康状況
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
保育園名
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
保育園名
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
良　・　不良
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
保育園名
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
良　・　不良
区・市・町・村
年　月　日から
年　月　日まで
良　・　不良
ない ･ ある
ない ･ ある
ない ･ ある
病院 ･ 施設名
病院 ･ 施設名
病院 ･ 施設名
月 ･ 週に（　）回
月 ･ 週に（　）回
月 ･ 週に（　）回
病名等　病名等　病名等　年　月　日から
年　月　日から
年　月　日から
ない　・　ある
ない　・　ある
ない　・　ある
種類(　）
種類(　）
種類(　）
１日　回
１日　回
１日　回
障害者手帳又は愛
の手帳をお持ちで
すか
いいえ　・　はい
いいえ　・　はい
いいえ　・　はい
(　)手帳
(　)手帳
(　)手帳
（　）級 ･ 度
（　）級 ･ 度
（　）級 ･ 度
アレルギー体質で
すか
いいえ ･ はい
いいえ ･ はい
いいえ ･ はい
原因となるもの
原因となるもの
原因となるもの
発達や慢性的な病
気のことで相談し
ている病院や施設
がありますか
服薬の状況
児童の健康状況に
ついての特記事項
入園申込みに関する重要事項の確認
※「保育園のしおり」等を事前にご確認いただいた上で，チェック欄にチェックをしてください。
確認項目
チェック欄
平成28年度に宮前保育園，平成29年度に和泉保育園が民営化に移行する予定です。また，
民営化移行に伴い，それぞれの前年度に１年間の引継保育を狛江駅南口直近の仮園舎（狛
江市東和泉１-32-21）で実施予定です。詳しくは「狛江市立保育園民営化の指針」をご確
認いただくか，保育係までお問い合わせください。
虚偽の申込みをした場合は,入園内定及び決定を取り消します。
希望園は入りたい順番で書いてください。
保育園によって受け入れ年齢や保育時間が異なります。
入園までの流れと選考会議の審査内容（指数やしくみ）は，ご理解いただけましたか。
申込書や提出書類で不明な点について，職場やご家庭にお電話でお聞きする場合があります。
□
□
□
□
□
□
申込み時に不足の書類がある場合は，締切日までにご提出ください。入園選考会議は，締
切日までに提出された書類によって審査します。締切日後に提出された書類は，次回の選
考での審査対象となります。
□
申込み後，ご家庭の状況（就労状況等）に変更があった場合は，必ずご連絡ください。ご連絡がな
く変更が判明した場合，入園内定及び決定を取り消す場合があります。
□
入園又は転園の意思がなくなった場合は，速やかに「保育所入所申込み取下げ・内定辞退
届」を提出してください。
入園・転園申込書の有効期限は,提出日から申込み年度の３月までです。翌年度については
再度お申込みください。
□
子ども・子育て支援新制度における支給認定証は，選考結果と同時期の交付となります。
□
保育料の決定方法はご理解いただけましたか。保育料は１箇月単位となっています。月の
途中で退園しても保育料は１箇月分いただきます。
入園日前日までに面接・健康診断を受けられない場合や健康診断の結果によっては，内定
が取消しになる場合があります。
就労での保育園の最低在園基準要件は，「保護者が週３日以上勤務し，週12時間以上の就
労が常態であること」です。要件に該当しなくなった場合は，退園していただきます。
育児休業取得中の方は，入園日の翌月１日までに復職されることが条件となります。復職
後に証明書の提出が必要です。復職されなかった場合は退園していただきます。
過去５年以内に申込児の兄弟姉妹の保育料の滞納がある場合は，滞納分を清算して頂いて
からの新規入園となります。清算の方法等につきましてはご相談下さい。
□
□
□
□
□
□
保育所保育指針（平成20年厚生労働省告示第141号）に基づき，就学に際して小学校との連
携による子どもの育ちを支えるため「狛江市保育所児童保育要録」を作成し各小学校へ送
付しています。（希望する保護者は個人情報開示請求により閲覧が可能です。）
□
入園に際して，市が独立行政法人日本スポーツ振興センターと締結している災害共済給付
契約(保育中に児童が事故や災害に遭った場合に治療費や見舞金を保護者へ給付する制度で
す。)に加入していただきます。本項目の確認をもって加入に同意されたものとみなしま
す。なお保険料は市が負担していますので保護者の負担はありません。
□
る申
方込
は時
ご，
確右
認記
下に
さ該
い当
。す
保
護
者
署
名
欄
保護者の状況
在園承諾期間
出産予定月を中
「出産」要件での申込み
心に５箇月間
「求職中」
２箇月間
「就労内定」
１箇月間
在園継続の方法
期間終了後は退園になるので，再度の申
込みが必要です。
入園後２箇月の間に「勤務証明書」を提
出してください。
入園後１箇月の間に「勤務証明書」を提
出してください。
□
□
□
市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含
む）及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について，特
定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
年　月　日
保護者氏名　印