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ご注意！
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キリトリ
キ
リ
ト
リ
｢上毛共済 加入申込書｣は郵送でご利用いただけます。
上⽑共済⽣活協同組合
申込書記入日
性別
氏名（フリガナを必ずご記入ください）
生 年 月 日
昭和
ご契約者
男
女
現住所 フリガナ
〒
年
1. 自宅
月
2. 携帯電話
日
契約者印
1. 新規
3. 勤務先
ご加入時の留意事項を受領し、
個人情報の取扱いに同意し以下
の契約へ加入申込みをします。
2. 追加
日
ご契約内容について
お申込内容に○をつけて下さい ※こども共済ご加入の場合、お子様の出資金は不要です。 告知書回答欄
出資金
本人
※ご本人の氏名、生年月日、性別の記入は不要です。
フリガナ
1. 配偶者 4. 父母
2. こども 5. 兄弟姉妹 氏名
3. 孫
生年月日
フリガナ
1. 配偶者 4. 父母
2. こども 5. 兄弟姉妹 氏名
3. 孫
生年月日
年
月
昭和
年
健康告知内容
部署
コード
担当
氏名
女
日
性別 男
平成
月
0 歳∼ 14 歳
15 歳∼ 59 歳
60 歳∼ 69 歳
2,000円
3,000円
500 円
性別 男
平成
昭和
女
日
500 円
800 円
2,000円
3,000円
500 円
800 円
2,000円
3,000円
ご契約者との続柄
生命医療共済のご契約者が未成年者の場合、加入申込みについて親権者もしくは
後見人の同意と自署によるご署名・ご捺印をお願いします。
同 意 書
1
病気やケガ
（種類、程度は問いません。
）
のために、
今後、入院
または手術を勧められている。
4
申込日以前の 1 年間に病気のために、
手術または継続して 7
日以上の入院をしたことがある。
2
病気やケガ
（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除き
ます。
）のために、
医師等により、
将来にわたる検査、
経過観察
等の指導または注意を受けている。
5
身体に残る障害や先天性の病気により、
日常生活・家事・業
務に他人の介護
（手助け）や機器の使用を要する状態である。
3
申込日以前の 3 ヶ月間に病気やケガ
（軽い風邪や、
手足の骨
折・打撲等のケガを除きます。
）のために、
医師等の診察、
治
療
（入院・通院・手術）、
投薬を受けたことがある。
6
慢性疾患のため、
医師の治療を受けている、
患っている、
または医師にその治療を勧められている。
Ｇ-ＮＥＴセンター参加金融機関をご利用の方は
こちらにご記入ください。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（ 収 加 ） （Ｇ-ＮＥＴ利用代金）
金融機関用
（金融機関）御中 私は、
Ｇ-ＮＥＴから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によ
預金口座振替規定を確約の上依頼します。
振替日・払込日毎月27日
（休業日の場合はその翌営業日）って支払うこととしたいので、
（収納企業）
上毛共済生活協同組合
共済掛金等
振替日 毎月27 日
（金融機関が休業日の場合は翌営業日）
金融機関
支店
コード
口座番号
（右からつめて記入）
種 目（一方に○印）
銀 行
信用金庫
信用組合
農 協
本
店
支
店
1. 普通・総合
2. 当座
出張所
フリガナ
元請金融機関（支店→本部）
引落し金融機関
元請金融機関
支店・支所
群馬銀 行 前 橋 支 店
申込日
平成
（不備返却理由）
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違
①店名
②預金の種類
③口座番号 ④口座名義
3. 印鑑相違
4. その他（
）
委託者コード
顧客コード
（右につめてご記入ください）
1011869000
月
捨印をもれなく
ご捺印ください。
1001
Ｇ-ＮＥＴセンター参加金融機関）
以外をご利用の方は
こちらにご記入ください。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（ 収 加 ） （ジャックス利用 代金）
金融機関用
ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらかを一つご指定ください。
私は、
株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から
御中 預金口座振替によって支払うこととしたいので、
預金口座振替規定を確約の上
振替日・払込日毎月27日
（休業日の場合はその翌営業日） 依頼します。
（収納会社）
株式会社ジャックス（委託者名）
上毛共済生活協同組合
共済掛金等
振替日・払込日 毎月27 日
（金融機関が休業日の場合は翌営業日）
ゆうちょ銀行
以外の金融機関
支店コード
銀 行
信用金庫
信用組合
農 協
種目コード
契約種別
コード
種 目（一方に○印）
本 店
1. 普 通・総 合
支 店
2. 当 座
出張所
(
記号
)
6 桁目がある場合は
※欄にご記入ください。
0
番号（右詰めでご記入ください。
）
※
00170 6 42169
払込先
加入者名
株式会社ジャックス
金融機関
お届出印
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動振込み規定が適用されます。
取
扱点日附印
印鑑照合
預金者名
フリガナ
払込先
口座番号
−預金口座振替規定−（ゆうちょ銀行を除く）
1. 私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付された
ときには、
私に通知することなく、
請求書に記載された金額を
預金口座から引落しのうえお支払ください。
なお、
振替日が
変更された場合には、
請求書に記載された日をもって処理され
てもさしつかえありません。
引落し後の代金領収書の提出の
必要はありません。
2. 預金の引落しにあたっては、
当座勘定規定または預金規定に
かかわらず、
当座小切手の提出または預金払戻請求書の提出
はいたしませんから、
貴行所定の方法で処理してください。
3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないとき
は、
私に通知することなく、
請求書を返却されても、
また指定日
以降に再度振替られても異議はありません。
4. この預金口座振替喫約は、
貴行が必要と認めた場合には、
私に通知
することもなく、
解除されても異論ありません。
5. 下記契約番号につき別番号の追加利用、
または変更があっても
本書は有効として扱われてもさしつかえありま せ ん 。
6. この預金口座振替について仮に紛議が生じても、
貴行の責に
よるものを除き、
すべて私と株式会社ジャックスとの間におい
て解決するものとし、
貴行にはご迷惑をかけません。
検
印
1663 41
口座番号
（右からつめて記入）
ご捺印ください。
ゆうちょ銀行
お支払預金口座
金融機関
コード
契約番号
31 47 09
金融機関
使用欄
（お願い）
1. 印鑑相違
5. 名義人相違
備考
1001
申込日 平成
2. 印鑑不鮮明
6. 預金取引なし
3. 預金種目相違
7. 支店名相違
年
月
4. 口座番号相違
8. その他
日
捨印をもれなく
ご捺印ください。
（ゆうちょ銀行を除く）
※口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて至急右記宛て 株式会社ジャックスへご返送ください。
※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら右記宛にご返送ください。
受付印
請求番号
日
受付印
備考
※顧客コードは必ずご記入ください。
（収納企業仕様欄）
年
印鑑照合
収納企業
1. 金融機関に請求書が送付されたときは、
私に通知すること
なく、
請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払っ
てください。
この場合、
預金規定または当座預金規定にか
かわらず、
預金通帳、
同払い戻し請求書の提出または小切
手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻す
ことのできる金額
（当座貸越を利用できる範囲内の金額
を含む。
）
を超えるときは、
私に通知することなく、
請求書
を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、
私から金融機関に書面によ
り届け出ます。なお、この届け出がないまま長期間にわ
たり収納企業から請求がない等相当の理由があるときは、
特に申出をしない限り、
金融機関はこの契約が終了した
ものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替について仮に紛議が生じても。
金融機関
の責による場合を除き金融機関に迷惑をかけません。
検 印
預金者名
金融機関
お届出印
−預金口座振替規定−
金融機関使用欄
ご捺印ください。
お支払い預金口座
金融機関
コード
料金等の種類
月
ご 連 絡 先
平成
被共済者氏名（フリガナ）※出資金は初回掛金と同時に口座振替となります。
お客様
年
都道
府県
ご契約者との続柄
料金等の種類
平成
貴生協の設立の趣旨に賛同し、
組合員となるための出資金 500 円を引受けるとともに貴生協が取扱う
「生命医療共済」
・
「生命医療こども共済」
の
【ご加入時の留意事項】
を理解・確認し加入
御中 申込みします。
申込書および健康告知について記入した内容は事実に相違ありません。
また、
申込書の記載事項に明らかな誤りがあるときには、
貴会が当該事項について訂正しても異論ありません。
下記の健康告知は共済契約にあたり重要な事項です・ありのまま正確にお答えください。回答は、加入される方が健康
告知内容１∼６のいずれかに該当する場合。該当番号すべて左記の解答欄にご記入ください。記入がない場合は、﹁い
ずれにも該当しない﹂と回答したものとします。︵告知の内容が事実と相違していた場合、共済金のお支払いが受けら
れない場合があります。
︶告知内容についてご不明な点がございましたら、上毛共済までお問い合わせください。
上毛共済生協並びに「生命医療・生命医療こども共済」加入申込書
〒243-0489
神奈川県海老名市中央 2-9-50 海老名プライムタワー11Ｆ
株式会社ジャックス 口振グループ