①就労証明書（母親）

児 童 氏 名
平成　年　月　日生
№
※児童1名につき、1枚の証明書が必要です。
①就労証明書（
就労証明書（母親）
母親）
雇用されている方(常勤・パート・臨時)、内職、セールス等の方、
親族が経営する株式会社、有限会社等の法人に雇用されている方用
（個人経営は②）
氏　名（母 親）
(電話) －
住　所
勤 務 先 名
(会社又は事業主名)
勤 務 先 所 在 地
この仕事を始めた日
昭和　・　平成　年　月　日
(就職（予定）日）
育児休業等より職場
平成　年　月　日
への復帰日(予定日)
常　勤　・　パート　・　臨　時　・　内　職　・　セールス
就 労 形　態
その他（　）　(経理事務、生命保険外交員、店員(服の販売)、ウエイトレス、調理、縫製…etc、できるだけ具体的に記入)
母 親 の 仕 事 の
具 体 的 内 容
休憩を除く実労働時間
就 労 時 間 及 び
午前
実 労 働 時 間
午後
午前
時　分
時　分　～
午後
(雇用されている場合)
就
労
日
数
時間　分
(雇用されている場合）
月平均　日
（内職の場合）
発　注　数
賞与を除く平均給与等
円
(内職・セールスの場合）
月平均　個
平均出来高・平均売上高 円
上記のとおり相違ないことを証明します。
住　所
平成　年　月 日
会社又は
事業主の
氏　名
担　当
照会先
電　話
田辺市長　あて
㊞
児 童 氏 名
平成　年　月　日生
№
※児童1名につき、1枚の確認書が必要です。
①の就労証明書に該当しない職業(自営・農業・漁業・その他)の方、
②就労確認書（
就労確認書（母親）
母親） 親族が経営する事業所(法人以外の場合)に雇用されている方用
氏　名（母 親）
(電話) －
住　所
勤 務 先 名
(事業所又は事業主名)
印
勤 務 先 所 在 地
勤 務 先 電 話 番 号
常勤　・　パート・　臨時　・　内職
自 営
就 労 形 態
セールス　・　その他（　）
事　業　の　種　類
(自営・農業・漁業
農 業
従事している
農業の作付面積
その他のいずれか
に○)
田
反
畑
反
その他
反
作物名
漁 業
その他 （　）
昭和
この仕事を始めた日
就労
年　月　日
平成
事業主　・　専従者　・　協力者
状況
(経理事務、生命保険外交員、店員(服の販売)、ウエイトレス、調理、縫製…etc、できるだけ具体的に記入)
母 親 の 仕 事 の
具 体 的 内 容
休憩を除く実労働時間
就 労 時 間 及 び
午前
午前
実 労 働 時 間
午後
就
月平均　日
時　分　～
時　分
午後
時間　分
円
平均月収
労
日
数
現物支給 ・ その他（　）
(専従者は給与額)
上記のとおり仕事に従事していることを確認しました。
平成　年　月　日
住　所
確　認　者
(民生児童委員)
氏　名
田辺市長　あて
※ この就労証明書は、地域の民生児童委員の方に就労状況等について把握していただいたうえで、
確認をお願いして下さい。
㊞