等 使用届 移動式クレーン 車両系建設機械

全建統一様式 第９号
年
月
日
持込時の点検表
所　有　会　社　名
移動式クレーン
等
車両系建設機械
代　表　者　名
使用届
㊞
移動式クレーン等
事業所の名称
所
長
点検結果
持込会社名
（
次）
殿
巻
㊞
旋
Ａ
ク
レ
代　表　者　名
（
ン
部
㊞
規　格　・　性　能
上
部
旋
回
体
管理番号
（整理番号）
製造年
）
年
機　械
日
年
月
日
搬 出 予 定 年 月 日
年
月
日
込
年
月
自社・リースの区別
使用場所
自 社
・
リース
資　格　の　種　類
氏　名
運　転　者
（取　扱　者）
有
効
期
限
年　次
月　次
特　定
任　意　保　険
年
月
年
月
年
月
日
移動式クレーン
日 等の性能検査有
効期限
日
年
月
日
自 動 車
検 査 証
有効期限
年
対人
千円
搭乗者
千円
日
対物
千円
その他
千円
有　効　期　限
加入額
年
日
下
部
走
行
体
回
日
置
・
起
伏
・
ク
ラ
装
補
旋
ッ
置
巻
回
旋
バ
ケ
ッ
ト
各
種 ブ ー ム ・ ア ー ム
ロ
Ｄ
安
全
装
置
警
報
装
置
ア
ウ
ト
リ
ガ
ー
ブ レ ー キ ・ ロ ッ ク
ヘ
ッ
ド
ガ
ー
ド
ジ
ブ
照
滑
車
操
装
置
フ ッ ク ・ バ ケ ッ ト
バ ケ ッ ト ・ ブ レ ー ド
ワイヤロープ・チェーン
ブ ー ム ・ ア ー ム
具
操
そ
の 性
他
照
作
装
置
能
表
示
ブ
レ
ー
キ
ワイヤロープ・チェーン
ク
走
行 ハ
部
タ
ラ
ッ
チ
吊
ン
ド
ル
滑
ヤ
ブ
ク
ロ
ー
ラ
駐
警
報
装
置
ブ レ ー キ ロ ッ ク
イ
各
種
ミ
ラ
ー
方
向
指
示
器
Ｅ
作
業
装
置
Ｆ
走
行
部
安 前
後
照
灯
全
装 左 折 プ ロ テ ク タ ー
置
等 ア ウ ト リ ガ ー
昇
降
装
置
ベ
ッ
セ
ル
方
監
視
り
作
ょ
業
装
置
ジ
ブ
リ
ー
圧
駆
動
り
装
具
置
等
車
レ
車
ー
ブ
レ
ー
キ
ラ
ッ
チ
操
縦
装
置
イ
ク
ヤ
・
ロ
配
ー
電
鉄
輪
ラ
盤
配
線
絶
縁
ア
ー
ずり積機
スクレーパー
スクレープ・ドーザー
パワー・ショベル
ドラグ・ショベル
（油圧ショベル）
ドラグライン
クラムシェル
バケット掘削機
トレンチャー
コンクリート圧砕機
くい打機
くい抜機
アース・ドリル
リバース・サーキュレー
ション・ドリル
せん孔機
アース・オーガー
ペーパー・ドレーン・マシン
地下連続壁施工機械
ローラー
クローラドリル
ドリルジャンボ
ロードヘッダー
アスファルトフイニッシャー
スタビライザ
ロードプレーナ
ロードカッター
コンクリート吹付機
ボーリングマシーン
ブレーカ
鉄骨切断機
コンクリート圧砕機
解体用つかみ機
重ダンプトラック
ダンプトラック
トラックミキサー
散水車
不整地運搬車
コンクリートポンプ車
その他
キ
ク
タ
Ｇ
電
気
装
置
ダ
ハンマ・オーガ・バイブロ
油
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
明
作
クレーン
移動式クレーン
デリック
エレベーター
建設用リフト
高所作業車
ゴンドラ
ブル・ドーザー
モーター・グレーダー
トラクターショベル
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
ク
チ
明
(b)
回
用
ス
う
床
昇
降
装
置
電
気
装
置
Ｈ
そ
の
他
ワ イ ヤ ・ ラ イ フ ラ イ ン
受　付　確　認　者
月
報
巻
突
年
装
掛
Ｃ
ゴ
ン
ド
ラ
受　付　番　号
警
主
後
機械等の特性・その他
その使用上注意すべき
事項
元　請　確　認　欄
月
止
(a)
玉
Ｂ
車
両
部
）
接触防止措置等
担
当
者
月
制
御
装
置
・
作
業
装
置
（
自
主
検
査
定
期
防
安 過 負 荷 防 止 装 置
全
フ ッ ク の は ず れ 止 め
装
置 起 伏 制 御 装 置
ー
使　用　会　社　名
過
(b)
ッ
このたび、下記機械等を裏面の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けします。
なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。
メーカー
点検事項
(a)
電　話
名称
点検結果
点検事項
代 表 者 名
持
車両系建設機械等
一次会社名
名
機　械　名
(１)
(２)
(３)
(４)
(５)
(６)
(７)
(８)
(９)
(10)
点
(a) 検
日
（注） １．
２．
３．
４．
年
月
・
日
・
点
検
者
点
㊞ (b) 検
日
年
月
・
日 点
検
・
者
㊞
持込機械等の届け出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の代表者が所長に届け出ること。
点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ✔印を記入すること。
自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし）。
機械名 (１)から(６）まではＡ、Ｂ欄を、(７)はＣ欄を、(８)から (42)まではＤ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、(43)から(47)まではＢ欄を、
(48)はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。
５． 点検結果の(a)は、機械所有会社の確認欄とし、(b)は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。元請が確認するときは、
(b)欄を利用すること。