プログラム願書

多摩大学 交換留学プログラム 願書
Application Form for Tama University International Student Exchange Program
■ 氏名（パスポート記載の通り） Name as shown on your passport
・英字 English Name:
姓 Family
名 First
Middle
姓 Family
名 First
Middle
・漢字 Name in Chinese Characters:
姓 Family
名 First
Middle
・カタカナ Japanese Katakana：
■ 所属大学名 Home university：
■ 学部/学科名 Faculty / Department：
■ 主専攻 Major ：
■ 副専攻 Minor ：
■ 学年 Current school year at home university：
[ ]1 年生 Freshman [ ] 2 年生 Sophomore [
] 3 年生 Junior [
] 4 年生 Senior
■ 留学希望期間 Requested period of studying at Tama University：
[ ] 2017 年 9 月から 1 学期間 One semester from April 2017 to July 2017
[ ] 2017 年 9 月から 2 学期間 Two semesters from April 2017 to January 2018
■ 国籍 Nationality：
■ 生年月日 Date of birth：day
■ 性別 Gender： [
]男 male
month
[
year
■ 年齢 Age：
]女 female
■ 出生地 Place of birth：
■ 旅券番号 Passport No.：
■ 旅券有効期限 Passport expiration date：day
month
year
Photo
Paste your photo
(4cm×3cm) taken
within the past 6
months.
Write your name
and nationality in
block letters on the
back of the photo.
■ 日本入国予定日 Estimated date of arrival to Japan:
day
month
year
■ 査証申請予定地 Place to apply for visa：
■ 卒業/修了予定年月日 Graduation date or expected graduation date from home university
month
year
■ 修学年数 （小学校～最終学歴）
Total period of education from elementary school to last institution of education
■
-
職歴 Professional experience
職場名 Name of company：
所在地 Location of company：
在職期間 Period of employment： From month
year
■ 過去の出入国歴 Past entry into/departure from Japan：[
直近の出入国歴 The latest entry
from
/
/
to
/
day
month
year
day
to
years
month
] Yes
time(s)
year
[
] No
/
month
year
■ 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）
Family in Japan（father, mother, spouse, son, daughter, brother, sister or others）or co-residents
続柄
氏名
生年月日
国籍
勤務先・通学先
在留カード番号
Relationship
Name
Date of Birth
Nationality/Region
Place of Employment/School
Residence Card No.
■ 留学理由（日本語で）
主に勉強したいことを含めてください。
Indicate reason(s) to study at Tama University in Japanese. Please includes your main interest in studying
in Japan.
■ 研究計画（日本語）
Indicate specific study topic and study plan for your study abroad at Tama University in Japanese.
研究課題 Study topic：
研究計画 Study plan in detail：
■ 連絡先 Student contact
住所 Address：
電話 Phone：
E-mail：
■ 緊急連絡先 Emergency contact
氏名 Name：
申請者との関係 Relationship with applicant：
住所 Address：
電話番号 Phone：
ファックス番号 Fax：
E-mail:
■ 住居 Accommodation
希望する住居に○をつけてください Please check your preferred accommodation style.
[
[
] 学生寮（朝・夕食付） Dormitory (with breakfast and dinner)
] シェアハウス（食事なし・共有キッチンあり） Shared house (No meals, common kitchen available)
※詳細は、http://www.tama.ac.jp/international/smis/incomng.html をご覧ください
■ 提出書類
[ ]
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[
Required documents
願書（本紙）Application form (this form)
推薦状 Letter of Recommendation from Home University
日本語能力証明書 Certificate of Japanese Language Proficiency
日本語能力認定書、日本語能力試験合否結果通知書（写し）
Copy of Score Notification of Japanese Proficiency Test
] 財政能力証明書 Statement of Financial Support
]
]
]
]
財政能力証明書の証明資料（銀行預金残高証明書等）Evidence of Statement of Financial Support
健康検査証明書 Certificate of Health Check
旅券（写し） Copy of Passport
写真 4 枚 (40 ㎜×30 ㎜: 1 枚は願書に貼付) Four photographs (4×3 cm)
* One photo should be attached to the application form.
[
] 学生寮入居申込書（希望する場合）Dormitory Application Form
■ 申請者署名
Signature of applicant
私は、申請書の全ての記載事項について間違いがないことを保証します。
I certify that all statements given in this form are complete and true.
署名 Signature:
日付 Date:
/
month
day
■ 所属大学による署名
/
year
Signature on behalf of home university
私は、この申請者が多摩大学の交換留学プログラムに参加するために所属大学で選考された学
生であること及びこの申請書が完全であることを証明いたします。また、申請者の学修計画と
履修科目が、所属大学から承認されたものであることを証明いたします。
I hereby certify that this student has been selected by his/her home university to
participate in the exchange program with Tama University and that his/her application is
complete. Furthermore, I certify that the student’s proposed study plan is approved and that
the courses applied for will be recognized.
担当者 Coordinator:
役職 Title:
E-mail:
署名 Signature:
日付 Date:
/
Day
/
month
year