体験ダイビング参加申込書

体験ダイビング参加申込書
ダイビング
日程
月 日∼ 月 日
（ ）dive予定
ふりがな
☎
氏名
生年月日
年 月 日
年齢
歳
血液型
型
〒
住所
Mail
勤務先名
☎
緊急連絡先名
☎
緊急連絡先
住所
〒
【参加者情報】
体験ダイビングの経験
□ある □なし
経験数
過去に、（ ）回経験
【現在の健康状態について】
あなたは現在、健康状態で何か問題はありますか？ □ある □ない
●もし、あなたに期間中、何らかの健康上の異常が発生した場合は、速やかにその旨をスタッフにご連絡ください。
【了解事項】
1.案内・講習を受けるにあたって、十分に健康であり、案内・講習中の健康管理は本人の責任において行う事。
2.ダイビングの潜水的な危険性を理解し、指導員の指揮の下で自分が安全にダイビングを行うに適していると認めた上で、海
洋での案内・講習に参加する事。
3.アルコール類や危険性のある薬物の影響下でダイビングを行う事は避ける事。
4.指導員の潜水に関する説明や指示を注意深く聞き、安全な潜水を心掛ける事。
5.各潜水地での漁業規制や、潜水に関する法律や規制に従う事。
【誓約事項】
私は、ファンダイビング・体験ダイビング・ダイビングスクールを行うにあたり、自分自身病歴を明記し、了解事項を納得し
た上で、現在及びこれからの自己管理を十分に行い、体の不調を感じた場合は直ちに指導員に報告し、指導員の指示を守り
安全については十分に気をつけて受講致します。万一私事による事故が発生しても、その責任は全て私個人にあり、ダイビン
グスクールとその関係者には一切何も請求しない事をここに誓約します。
裏面もよくお読みになり以下に署名をお願いします。
署名 年 月 日
保護者の署名（未成年者のみ）
裏面へ続く→→→