ACTH単独欠損症 - 沖縄県立南部医療センター・こども医療センター 総合

食欲低下で体重減少を呈した
７３歳男性
沖縄県立
南部医療センター・こども医療センター
GIM
症例：７３歳　男性
【主訴】
体重減少
食欲不振
【既往歴】
虫垂炎：手術歴（+）
【アレルギー】
特記すべきことなし
【嗜好歴】
タバコ吸わない・酒飲ま
ない
【家族歴】
特記すべきことなし
【現病歴】
・去年９月中旬より、齲歯も影響あり食欲が
低下していた。
・齲歯の治療後も食欲不振続き、お粥と
だし汁を飲めるようになったが、肉や魚に
関しては匂いするだけで食欲がなくなり
吐き気が出てしまう状態であった。
・体重減少も１ヶ月に３ｋｇあり同年１０/３０に
内科新患外来を受診する。
【Vital sign】
血圧：１００/６０ｍｍHg
脈拍：７８回/分
体温：35.1℃
【身体所見】
GCS：full
HEENT
顔色：やや黄色
眼：充血（－）/貧血（－）/黄疸（ー）
口：左下歯：治療（+）、ほか特に所見なし
舌：乳頭萎縮なし
頚部：異常所見なし
胸部：wheeze（－）、crackle（－）
心臓：心雑音なし、脈不整
腹部：BS→、軟　圧痛（－）　rebound（－）　右側腹部に手術痕（＋）
四肢：浮腫（－）、皮疹（－）
直腸疹：mass（－）
うーん、何だろ・・・（。　。；）
作戦（＝オーダー）をたてましょう。
【Labo data】
• 
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• 
Na:137mEq/L
K:4.4mEq/L
Cl:101mEq/L
Ca:9.1mg/dl
TP:6.5g/dl
Alb:3.6g/dl
BUN:13mg/dl
Cr:1.1mg/dl
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
GOT:25IU/L
GPT:15IU/L
ALP:152IU/L
LDH:174IU/L
γ-GTP:39IU/L
T.Bil:1.4mg/dl
D.Bil:0.5mg/dl
Hb-A1C:6.3%
BS:112mg/dl
【Labo data】
•  WBC:6900/㎕
•  RBC:488×10⁴ /㎕
•  Ｈb:14.6g/dl
•  Ht.:42.5%
•  MCV:95×10⁴/ml
•  MCH:32.6pg
•  MCHC:34.5%
•  Plt.:24.7×10⁴/㎕
•  HTLV-1(＋)
•  HBs(－)
•  HCV(－)
【Labo data】 尿検査
•  比重:1.012
•  糖（－）
•  蛋白（ー）
•  潜血（ー）
•  ケトン体（ー）
•  ビリルビン（ー）
•  WBC：＜１/HPF
【胸部Xp】
•  浸潤影なし
•  腫瘤影なし
【心電図】
・心房細動
1回目のassessmentをたてましょう。
Problem List
#1　体重減少
#2　食欲不振
#3　齲歯
#4　HTLV-1
Assessment
#1 消化器悪性腫瘍
#2　感染性疾患
#3　血液疾患
追加の検査項目
•  TSH　Free-T3　Free-T4
•  腹部CT
•  FGS CFなどの内視鏡
一週間後・・・
【現病歴】その後・・・
・前回の外来からお粥や水分は取れているが、
ほとんど元気がなく寝たきりの状態。
・体重減少も進んでいる。食事もほとんどとれて
いない。
・体重は69.8㎏→68.2㎏まで減少。
・しかし、それ以外の症状はない。
・睡眠はとれている。
【Labo data】
・TSH：3.775μU/ mL
・Free-T3:3.78pg/mL
・Free-T4:0.53ng/dl
【腹部CT】
・胆嚢腫大以外特記すべきこと所見なし
【FGS】
・慢性胃炎
【CF】
・異常所見なし
１０日後・・・
【現病歴】その後
・食事摂取できるようになってきた。意欲も向上
している。倦怠感も軽減。
・本人は元気になっているとの家族のコメントも
あり。
・Vital sign 身体所見　体重の変化などは著変
なし。
【現病歴】さらにその後・・・
•  外来でのさらなる精査予定を組んだが本人
の同意が得られず。心房細動に対する外来
での治療の話も出たが本人は拒否され、外
来も１月以降は来なくなっていた。
【現病歴】さらにさらにその後・・・
•  しかしながら外来に来ていなかった間は、食
欲もほとんどなく、体重減少は止まらずに何
度も家族から病院へ行こうとすすめられてい
た。が、本人は❝病院嫌い❞で拒否していた。
次第に脱力が生じ家庭内での生活にも支障
が出てほとんど寝たきりの状態となっていた。
•  10月に外来受診してから6ヶ月経過した時点で、
20kgの体重減少をきたした。食事量がほとん
ど減り、受診前の２、３日間は食事もほとんど
摂取できず、すぐに吐いてしまう状態であった
ため、３/１６内科外来受診した。
•  腹痛や下痢、便秘などの消化器症状や、頭痛、
麻痺などの神経症状も認めない。
•  昨年の９月ごろに長女からカナダ在住の恋人
との結婚の話が浮上し、本人は婚約に反対で
あったが、長女は強引に婚約してしまった。そ
の頃と食欲低下が重なっていると家族は話し
ていた。
【Vital Sign】
•  血圧:104/60ｍｍHg
•  脈拍:60回/分
•  呼吸数:18回/分
•  体温:35.2℃
•  SPO2:100％（RA）
•  体重７３→５３㎏、明らかに痩せている。
【身体所見】
GCS：full
HEENT
眼：充血/貧血/黄疸（ー）　瞳孔3/３
対光反射（+）　EOM：full　眼振（ー）
口：義歯（+）　咽頭発赤（ー）　扁桃腫大（ー）
頚部：リンパ節腫脹（ー）　goitor（ー）　胸部：W/C（ー）左右差なし
HS:心雑音なし、脈不整
腹部：BS→、軟　圧痛（－）　rebound（－）
右側腹部に手術痕（＋）
直腸診：前立腺やや腫大　硬結なし
直腸内にmass（－）　便潜血（－）
四肢：浮腫なし　振戦なし　ばち状指なし
【身体所見】
•  神経学的所見は異常なし
•  MMT：上肢5/5　下肢5/5
•  歩行可能
•  運動失調なし
【Labo data】
•  Na:129mEq/L
•  K:4.1mEq/L
•  Cl:94mEq/L
•  Ca:9.1mg/dl
•  Mg:2.0mg/dl
•  TP:7.0g/dl
•  Alb:4.1g/dl
•  BUN:18mg/dl
•  Cr:0.8mg/dl
•  UA:4.2mg/dl
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
GOT:3.5IU/L
GPT:17IU/L
ALP:265IU/L
LDH:169IU/L
LAP:84IU/L
γ-GTP:39IU/l
ChE:216IU/L
Amy:91IU/L
BS：50㎎/ｄｌ
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
TG:62mg/dl
T.chol.:149mg/dl
HDLchol.:33mg/dl
T.Bil:1.2mg/dl
D.Bil:0.5mg/dl
Fe:80μg/dl
TIBC:168μg/dl
UIBC:88μg/dl
ﾌｪﾘﾁﾝ:844ng/ml
【Labo data】
•  WBC:7500/㎕
•  RBC:411×10⁴ /㎕
•  Ｈb:13.2g/dl
•  Ht.:38.0%
•  MCV:93×10⁴/ml
•  MCH:32.2pg
•  MCHC:34.8%
•  Plt.:18.7×10⁴/㎕
２回目のassessmentをたてましょう。
Problem List
#1　体重減少
#2　食欲不振
#3　心房細動
#4　貧血
#5　低ナトリウム血症
#6　娘の婚約
Assessment
#1　消化器悪性腫瘍
#2　内分泌疾患
#3　精神疾患
鑑別していきましょう
悪性腫瘍
甲状腺機能亢進/低下症
感染性疾患/慢性疾患
うつ病
糖尿病
副腎不全
尿毒症
COPD
拒食症
炎症性腸疾患
吸収不良症候群
どんどん除外診断していきましょう！
病歴・身体所見のまとめ
•  約２０ｋｇの体重減少と食欲不振
•  元気がない、易疲労感
•  身体所見上では明らかな異常はない
•  既往歴も特にない
•  娘が婚約・・・
検査まとめ
胸部CT:右肺尖部の陳旧性胸膜肥厚
腹部CT：前立腺腫脹
FGS：慢性胃炎所見
CF：異常所見なし
心電図：Af
心US:EF preserved
【追加 WORK UP】
腫瘍マーカー
•  CEA:1.3ng/ml
•  PSA:1.89
•  CA19-9:5.9U/ｍｌ
•  CA125：28.9U/ml
•  SCC：1.0ng/ml
•  AFP:<1.0ng/ml
•  RPR:(-)
•  TPHA(-)
•  抗核抗体：40倍
•  精神科コンサルト
精神科コンサルテーション
病室来訪時、横になってテレビを見ているが起き上が
れない。表情は笑顔なく、精彩なし。体の倦怠感を訴
える。意欲はあると発言しているが、話の内容からは
エネルギーが感じられない。
診断：うつ病
抑うつ気分、意欲低下が持続し、体重減少もあり、
診断基準を満たしている。
精神症状の自覚がなく、自律神経症状の目立つ
「仮面うつ病タイプ」。症候性の除外が必要。
症候性の抑うつ状態をきたす
疾患の鑑別
•  脳器質的疾患
– 
– 
– 
– 
脳血管障害、脳炎、脳腫瘍
アルツハイマー病、正常圧水頭症
多発性硬化症
側頭葉てんかん
•  甲状腺機能亢進症/低下症
•  副腎機能不全症
•  ペラグラ、ビタミンB12欠乏症
•  薬物誘発性のうつ症状　（インターフェロンや鎮静剤な
ど）
【さらに追加 Labo data】
ACTH：6.３ｐｇ/ｍL
コルチゾール血清：1.0以下㎍/ｄｌ
Rapid ACTH test(コートロシンテスト)
①負荷前採血
→コルチゾール：5.1㎍/ｄｌ
②コートロシンⓇ250㎍（１Ap）IV
③３０分後採血
→コルチゾール：1.2 ㎍/ｄｌ
④　①と③の間で９㎍/ｄｌ以上の増加がなければ副腎
不全にて治療開始する。
治療はソル・コーテフ１００㎎をIV
ソル・コーテフ100㎎IV後数時間後訪床すると
「ついにやりました！」
との発言あり。表情も明るくなり、
食事量もUPしてきた。
dynamic pituitary function test
TRH(ヒルトニン)200㎍
LHRH（ルタミン）100㎍
GRH（ソマトレリン）100㎍
CRH（ヒトCRH）100㎍
を負荷し、負荷前と負荷後（30・60･90分）の各
種内分泌分泌反応をみる。
結果は・・・
FSH
mIU/ml LHRH
GRH　GH
ng/dl
25
100μg
LH
100μg
50
mIU/ml
50
20
40
40
15
30
30
10
20
20
5
10
10
0
30
ACTH CRH　pg/ml
50
60
90
120
cortisol
μg/dl
25
100μg
0
TSH
μIU/ml
25
30
60
90
TRH
120
PRL
200μg
25 ng/ml
40
20
20
20
30
15
15
15
20
10
10
10
10
5
5
5
0
30
60
90
120
0
30
60
90
120
以上の検査結果をふまえて・・・
診断
ACTH単独欠損症
治療：
当初、抗うつ薬も開始したが、症状改善せず。
ソル・コーテフ100mg使用すると
→数時間後には表情改善し、意欲向上した。
翌日より、プレドニン10mg開始した。
経過
ステロイド使用後2日目には、食事（1600kcal）を
全量摂取することができた。とくに悪心嘔吐なく、
過ごされた。病棟内歩行も可能であり、表情が全く
異なっていた。
10日後には本人の希望により退院となった。
ACTH単独欠損症
ACTH産出細胞の障害
ACTH分泌低下
ｺﾙﾁｿﾞｰﾙ分泌低下
続発性副腎皮質機能低下症
ACTH単独欠損症の障害
動脈硬化による
血管障害
自己免疫性の機序
• 橋本病などの合併率が高い
• 抗TPO抗体
遺伝子異常
• 抗ミクロゾーム抗体
• 抗下垂体抗体
ACTH産出細胞の障害
ACTH単独欠損症の症状
①　全身倦怠感
93％
②　食欲不振 78％
③　精神機能低下 67％
④　低血圧
63％
⑤　低血糖
62％
⑥　るいそう
58％
⑦　耐寒性低下
47％
⑧　無月経、性欲低下　45％
⑨　皮膚乾燥 40％
⑩　うつ状態 27％
⑪　陰毛、腋毛の脱落　27％
ACTH単独欠損症の症状
①　全身倦怠感
93％
②　食欲不振 78％
③　精神機能低下 67％
④　低血圧
63％
⑤　低血糖
62％
⑥　るいそう
58％
⑦　耐寒性低下
47％
⑧　無月経、性欲低下　45％
⑨　皮膚乾燥 40％
⑩　うつ状態 27％
⑪　陰毛、腋毛の脱落　27％
ACTH単独欠損症の診断
いきなり上記の診断を疑うことはない！
副腎不全の鑑別をして診断につなげる！
• 　病歴・身体所見
• 　スクリーニングテスト
• 　ホルモン負荷テスト
副腎不全の鑑別
症状や身体所見から疑う
スクリーニングテスト
コートロシン250μgを静注後
30、60分後のコルチゾール
を測定
正常以下：副腎不全
ACTH高値：　ACTH低値：　続発性副腎不全
原発性副腎不全
ACTH高値：　原発性副腎不全
★特発的萎縮：自己免疫性、副腎白質ジストロフィ
★感染症：
結核
真菌（ヒストプラズマ、コクシジオイデス）
HIV
★出血
★癌や病気の浸潤
ACTHの上昇
色素沈着が　身体所見での
鑑別のポイント
ACTH低値：続発性副腎不全
★下垂体機能低下
• 
• 
• 
• 
ACTH単独欠損症
リンパ球性下垂体炎
下垂体腫瘍、出血
術後
★ステロイド使用による下垂体系の抑制
既往歴や薬物使用歴を正確に聴取すること！
ホルモン負荷テスト
～ MEGA test /dynamic pituitary test
•  TRH200㎍
•  LHRH100㎍
•  GRH100㎍
•  CRH100㎍
0
30
60
TSH
○
○
T3
△
PRL
○
○
○
△
LH
○
○
○
△　FSH
○
△
○
○　GH
○
○
○
△
ACTH
○
○
○
△　Corisol
○
△
○
○
○
90　分
△
△　FSH
mIU/ml LHRH
GRH　GH
ng/dl
25
100μg
LH
100μg
50
mIU/ml
50
20
40
40
15
30
30
10
20
20
5
10
10
0
30
ACTH CRH　pg/ml
50
60
90
120
cortisol
μg/dl
25
100μg
0
TSH
μIU/ml
25
30
60
90
TRH
120
PRL
200μg
25 ng/ml
40
20
20
20
30
15
15
15
20
10
10
10
10
5
5
5
0
30
60
90
120
0
30
60
ACTH単独欠損症の場合
90
120
FSH
mIU/ml LHRH
GRH　GH
ng/dl
25
100μg
LH
100μg
50
mIU/ml
50
20
40
40
15
30
30
10
20
20
5
10
10
0
30
ACTH CRH　pg/ml
50
60
90
120
cortisol
μg/dl
25
100μg
0
TSH
μIU/ml
2.5
30
60
90
TRH
120
PRL
500μg
25 ng/ml
40
20
2.0
20
30
15
1.5
15
20
10
1.0
10
10
5
0.5
5
0
30
60
90
120
0
30
60
90
120
汎下垂体機能不全（リンパ球性下垂体炎での例）
ACTH単独欠損症の治療
通常の副腎不全の治療に準じる
• 　急性期治療
• 　慢性期治療
副腎不全の治療～急性期
副腎不全の治療～慢性期
ヒドロコルチゾン(コルチゾール)は、普通20～30mg/日
程度である。生理的な分泌に合わせて、1日投与量の
2/3を朝、1/3を夕に服用する。
potency
• Cortisol
• Cortisone
• Prednisolone
• Dexamethasone
Dose
Relative 20mg
25mg
5mg
0.75mg
1.0
0.8
4.0
30-150
最後に～ meals on wheels　M：medication
E：Emotional (情緒障害、うつ病)
A：Alcoholism、abuse、anorexia
L：Late　Life　Paranoia
(老年期妄想状態)
S：Swallowing Problem
（嚥下障害）
O：Oral　Problem （口腔内・歯障害）
N：Nasocomial　Infection （結核・偽膜性腸炎・ピロリ感染）
W：Wandering
（徘徊などの行動障害）
H：Hyperthyroidism、Hyperglycemia
E：Enteral　Problems
（腸の吸収障害）
E：Eating Problem （摂食障害）
L：Low salt、Low cholesterol
（減塩、低ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ食などの食事制限）
S：Stones、Shopping　Problems （胆石、食材買い物困難）