お申し込み用紙ダウンロード

FAX 03-3514-7651
（株）大塚商会フロントラインプロモーション課
法人向け
1. 申込日
メルティＢＯＸ（タイプＤ）サービス作業依頼書
西暦
年
2. 実施希望日時
月
西暦
年
日
月
日
時ころ
※申込日から2週間以降の日時をご記入ください。日程によってはご希望に添えない場合もございます。
その際は、改めて調整させていただきます。
3. ご請求先
本契約を消費者契約法第2条第
2項に定義される「事業者」として、
および特定商取引法第26条第1
項第1号に定義される「営業」の
ためにお申し込むことに同意し、
右に捺印致します。
フリガナ
組織名
フリガナ
部署
担当者
（フルネーム）
役職
〒
フリガナ
-
住所
都道
府県
市区
郡
ビル名
ビル名/フロア
電話番号
印
（
フロア
）
-
ＦＡＸ
（
）
-
□ 3. ご契約先と全て同じ
4. 実施場所
フリガナ
組織名
担当者
（フルネーム）
部署
フリガナ
役職
〒
住所
都道
府県
市区
郡
ビル名
ビル名/フロア
電話番号
フリガナ
-
（
フロア
）
-
＊必須
（
）
-
＠
メールアドレス
5. ご利用料金
１箱処理料金
ＦＡＸ
6. シュレッダ実施想定箱数
２，５００円/箱
箱
※ 一度の処理で最低３箱（７，５００円）からのお申し込みになります。
上記金額に消費税が加算されます。
【お申し込みをいただくにあたって】
■下記ＵＲＬより『メルティＢＯＸ（タイプＤ）サービス申込約款』をご確認ください。
http://www.otsuka-shokai.co.jp/products/ods/dispose/solution/meltybox-d-agree.html
■お客様の個人情報の取り扱いについては、次ページの内容にご同意の上でお申し込みください。
■お申し込みにあたり審査を行っております。弊社の規定により、お断りさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
■作業実施後、処理箱数が確定した段階で、契約書を締結させていただきます。
Web
2015年9月版
【個人情報の取り扱いについて】
お客様の個人情報の取り扱いについては以下の記載内容に同意の上で、お申込みいただき
ますようお願い申し上げます。
○個人情報保護管理者：株式会社大塚商会 共通基盤プロモーション部 部長
○いただいた個人情報の利用目的は次の通りです。契約の履行（商品、サービスの提供等）
/ 商品、サービスに関する情報の提供および提案/商品、サービスの企画および利用等の
調査に関する、お願い、連絡、回答 / 商品、サービス、その他の問合せ、依頼等の対応
/ 展示会、セミナー、トレーニング、その他イベントに関する案内、回答 / 統計資料の作成
/ 代金の請求、回収、支払い等の事務処理 / その他一般事務の連絡、問合せ、回答
○ご記入いただいた個人情報は、サービス提供の目的でナカバヤシ株式会社(提供先名)へ
提供します。当該提供企業とは個人情報保護に関する契約を締結いたします。
尚、提供項目は、目的達成に必要な最低限とし、提供手段は、当社の定めた安全な手段と
致します。
○お客様ご本人またはその代理人が、個人情報に関して、利用目的の通知、開示、内容の
訂正・追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下“開示等”という）
を要求される場合の連絡先及び具体的な手続きにつきましては、大塚商会HP
「お問い合わせ先」（下記URL）をご参照ください。
(http://www.otsuka-shokai.co.jp/privacy/operation/maillist.html）
○ご記入にあたって、すべての項目をご記入いただくかは、任意とさせていただきますが、
未記入とされた項目によっては、手続きや適切な対応が出来ない場合があります。
【 別 紙 】
メルティＢＯＸ（タイプＤ）サービス・未開梱細断についての同意書
メルティＢＯＸ（ダイプＤ）サービスは、申込書に明記しております通りその場にてダンボール箱を
開封させて頂き、書類のみを細断させて頂くサービスですが、未開梱細断をご希望のお客様は
下記の条件に同意して頂いた場合に限り実施が可能とさせて頂きます。
実施するにあたり、同意書にご記名ご捺印の上、作業前日までに弊社に到着するように郵送を
お願い致します。
記
ご依頼されるダンボール箱内は全て紙類だけのものとする。
（コピー用紙、コンピュータ用紙、ノーカーボン紙、冊子類、伝票類、カタログ類、青焼きコピー）
＜違反行為の罰則事項＞
①万一、そのダンボール箱内に異物（金具類・樹脂類・電池類・薬品など）が混在していたことが
原因で大型シュレッダまたは車両が故障・破損・火災等になった場合は、それ相当の修理費用
等をお客様にご請求させて頂きますので、ご理解ご了承下さいます様宜しくお願い致します。
（修理費用等については、故障・破損等の状態により大きく異なりますので、その都度見積もりし、
ご連絡させて頂きます。）
※修理費用の目安として、一般的なカッター刃物修理は数百万円程度になります。
②同意書の有効期限は、作業完了日時より２４時間と致します。
※作業完了後、再資源取扱事業者（古紙問屋）までの移動距離・時間により、作業日内に
納品出来ない場合がある為。
※備考：「～紙」と表記されていても紙ではないものの代表的なものは、次の通りですのでご注意下さい。
・カーボン紙
・トレーシングペーパー
・感熱発泡紙
・ワックス加工紙（紙コップなど）
・油紙
・写真（一般的な現像写真）
・製本類の表紙などの加工紙
（防水加工紙、合成紙、布貼り紙、ビニールコート紙、ラミネート紙など）
・ティッシュペーパー、トイレットペーパー（ちり紙含む）
ナカバヤシ株式会社
御中
未開梱細断依頼にあたり、上記の「違反行為の罰則事項」に同意し、下記に記名・捺印致します。
平成
会
年
社
住
代
月
日
名
所
表
者
印
出張細断サービスに関する機密情報漏洩防止契約書
この注文書に基づく出張細断サービスの注文者（以下甲という）とナカバヤシ株式会社（以下乙という）とは、甲が乙に
出張細断サービス（以下本業務という）を注文するにあたり、機密情報の漏洩防止に関し、次のとおり契約します。
なお、本業務は、出張細断サービス注文者（社・所）が細断対象機密文書を再生資源化（リサイクル）することを目的と
し、機密抹消の一環として、細断サービスを依頼するものであり、細断対象物は原料古紙として扱う資源物です。従っ
て、事業系の一般廃棄物としての取扱はせず、リサイクル管理票をもって管理するものとします。
第1章
定義と本業務について
第１条（定義）
本契約において機密情報とは、次に述べる２種の機密情報を指します。
１．細断対象機密文書
２．乙が受注に際して甲から受け取る機密文書の種類情報及び付随して発生する本業務遂行のために甲から乙に文
書・口頭等その方法を問わず開示・提供される資料、データ等の情報（たとえば甲の名称・住所・担当者名・機密文書
の量などの本業務の遂行にあたり事前に確認する事項などを指します。以下「付随情報」という。）
第２条（本業務）
本業務において乙は乙の責任において、前条の「１．細断対象機密文書」を漏洩の危険無く細断処理し抹消します。
第2章 付随情報について
第３条（付随情報の取扱い）
乙は、付随情報について、以下の条項に従い、情報漏洩を防止します。
第４条（機密保持）
１．乙は、付随情報を秘密に保持し、第三者（本項においては、本業務に直接的に携わらない乙の従業員を含む。）に
開示・漏洩しません。
２．乙が本業務の一部又は全部を第三者に再委託する場合には、当該第三者に対し、本契約において乙が負うのと
同等の義務を課します。
第５条（目的外使用の禁止）
乙は、付随情報を本業務遂行以外のいかなる目的にも使用しません。
第６条（複写・複製の禁止）
乙は、付随情報を複写、複製しません。
第７条（保管義務）
乙は、付随情報が含まれる媒体（紙及び磁気ディスク等電磁的記録媒体を指していうが、これに限らない。以下同
じ。）を他の媒体と明確に区別するとともに、第４条に規定する機密保持が確実に行われるよう、善良なる管理者の注
意義務をもって管理するものとします。
第８条（抹消義務）
乙は、甲から要請があった場合は、甲の付随情報が含まれる一切の媒体を抹消するものとする。
第３章 賠償責任その他
第９条（損害賠償）
１．甲、乙が本契約に違反し、その結果他の当事者が損害を被った場合は、違反当事者は当該他の当事者に対し、
当該損害を賠償する義務を負うものとする。
２．乙が第４条第２項により再委託した第三者が本契約に違反し、その結果甲が損害を被った場合は、乙は甲に対し
当該損害を賠償する義務を負うものとする。
第１０条（協議事項）
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項につき疑義が生じた場合、甲乙が誠意をもって協議し、以後の措置を
決定するものとする。
以上