妊婦健康診査費用助成お知らせ（28.4改定） (PDF形式 244

平成２８年４月改正
世田谷区妊婦健康診査等費用助成制度
世田谷区では、妊婦健康診査受診票を使用することができない「助産所」や「都外の医療機関」で妊婦
健康診査を受診した場合、その費用を助成する制度を以下のとおり実施しております。
１
助成対象者
妊婦健康診査を受診された日に区内に住民登録がある方で、次のいずれかに該当する方
（１）助産所で受診した方
（２）里帰り等により都外の医療機関で受診した方
２
申請期限
出産した日から１年以内（お子さんが 1 歳のお誕生日を迎える前日まで）
３
提出（郵送）先
以下の窓口に持参、または郵送で提出してください。
〒154-8504 世田谷区世田谷４－２２－３５
世田谷保健所健康推進課 妊婦健診担当 あて
（世田谷区役所 第２庁舎 １階 ２番窓口）
４
助成の対象内容
助産所、または都外の医療機関で受診した妊婦健康診査に対して、実際に受診した回数分（未使用の
受診票の枚数内）、「５ 助成限度額」の範囲で実費額を助成します。
★次に該当する場合は、助成対象になりません。
１ 受診票を使用せずに、都内の妊婦健診委託医療機関で受診した費用
２ 保険が適用された費用
３ 母子健康手帳の交付日より前に受診した費用
４ 分娩・出産にかかる費用
５ 産後の健診にかかる費用
５
No
助成限度額
健
診
名
１
受 診 時 期
助成限度額
平成 2８年 4 月～
平成 2７年 4 月～
平成２８年３月
９，６８０円
平成 2８年 4 月～
妊婦健診【２回目以降】（黄色の受診票） 平成 2７年 4 月～
平成２８年３月
５，１６０円
５
超音波検査【1 回分】（白色の受診票）
平成 2７年 4 月～
５，３００円
６
子宮頸がん検診【１回分】
（桃色の受診票） 平成 2８年 4 月～
３，４００円
２
３
４
妊婦健診【１回目】（水色の受診票）
８，４５０円
５，１５０円
裏面もご覧ください。
６
手続きに必要な書類
□ のチェック欄でご確認後、ご提出をお願いいたします。
チェック欄
□（１）世田谷区妊婦健康診査等費用助成金支給申請書兼請求書
○申請者はご本人が自筆してください。
○氏名欄の印鑑は経年劣化で消えるため、スタンプ印は使用できません。
○訂正する場合は、必ず訂正箇所に訂正印を押してください。
修正液、修正テープは使用しないでください。
※「申請者及び請求者」欄、
「金額」欄は訂正できないため、間違えた場合は、新しい申請書に再記入して
ください。
○申請者（妊婦様）と振込先の口座名義人が異なる場合は委任状が必要です。
○消えるボールペンは使用できません。
□（２）未使用の「妊婦健康診査受診票（１回目：水色、２～１４回目：黄色）」、「超音波検査受診票
（白色）」、「子宮頸がん検診受診票（桃色）」のうち、該当するもの。
○健康診査１回分につき、甲、乙、丙、３枚の受診票を必ず送付してください。
○医療機関名等は未記入でも記入済でも構いません。
□（３）医療機関の領収書（原本とコピーそれぞれ１部）
○原本は提出後、１～２か月程度で、決定通知書とともにご返却いたします。
○診療費明細書がある場合は同封してください。
□（４）母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄のコピー（当区で交付している母子健康手帳の場合：P８～９）
（領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページを添付してください。）
○領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合します。
○「妊娠中の経過」欄に記載がない妊婦健診の領収書がある場合は、母子健康手帳の交付日以降の妊婦健診が
助成対象になりますので、母子健康手帳の表紙のコピーを添付してください。
★留意事項
①確定申告する場合
・・・確定申告する金額は上記の妊婦健康診査費用助成金額を控除した金額で行う必要がありま
すので、先に妊婦健康診査費用助成を申請し、助成金額が確定した後、確定申告を行って
ください。確定申告まで日程に余裕が無い場合は、先に領収書のみ返却いたしますので、
「確
定申告を行うため、先に領収書を返却してください。」と記載したメモを添付してください。
※日程の都合上、やむを得ず妊婦健診費用助成を申請する前に確定申告をする場合
・・・領収書の金額から妊婦健診費用助成金額（見込み額）を控除した上で申告し、税
務署から領収書原本を必ず返却してもらってください。返却後、妊婦健診費用助
成を申請する際に、確定申告した内容（金額）のメモを添付してください。
（注意）妊婦健診の費用全額を税務署に申告した場合、本助成は受けられません
ので、ご注意ください。
②国外で妊婦健康診査を受診した場合
・・・世田谷区では、国外で受診した妊婦健康診査も費用助成の対象としています。
助成金の換算は申請書を受け付けた時点における為替レートで行います。
申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本語に翻訳した資料を同封の上、申
請してください。
７
問い合わせ先
〒154-8504 世田谷区世田谷４－２２－３５
世田谷保健所健康推進課 妊婦健診担当
TEL 03-5432-2446 FAX 03-5432-3022