登録内容確認書 （工事実績）

「登録内容確認書（工事実績）」（例）
受付年月日
登録年月日
登録番号
照会番号
20XX年XX月XX日
20XX年XX月XX日
123456890
123456890
登録内容確認書
（工事実績）
○○建設株式会社
御中
以下の内容は財団法人日本建設情報総合センターに工事実績として登録されていることを確認しました。
処理区分
履歴情報
受注登録
受注登録 20XX年XX月XX日
登録内容
工事実績データ（契約データ）
登録番号
1234567890
自社が請け負った一体的先行契約工事
のコリンズ登録番号
コリンズ登録義務の有無
有り
件名
○○○○線△△△△△△△△交付金工事
対象水系・路線名称
一般県道○○○○線
請負金額
XXX,XXX,XXX 円
工期
西暦 20XX年XX月XX日 ∼ 西暦 20XX年XX月XX日
発注機関情報
発注機関名
熊本県○○地域振興局
郵便番号
住所
XXX-XXXX
熊本県○○市△△△□□−××
電話番号
ＦＡＸ番号
実績内容確認年月日
実績内容確認担当者所属部署名
実績内容確認担当者氏名
実績内容確認担当者氏名（カナ）
実績内容確認担当者メールアド
レス
設計書コード
XXX-XXX-XXXX
XXX-XXX-XXXX
西暦 20XX年XX月XX日
○○課
熊本 太郎
クマモト タロウ
[email protected].
契約形態
一般競争入札方式
受注形態
単独
仕様書右上の施行番号を記載
４２３−１２３−４５６７
「登録内容確認書（工事実績）」（例）
工事実績データ（契約データ）
契約特別事項
ＶＥ
対象工事か否か
方式・種別
提案の採否等
ＩＳＯ対象工事であるか否か
請負者
企業ＩＤ
請負者名称
請負者名称（カナ）
建設業許可番号
事業所
事業所名
郵便番号
住所
電話番号
ＦＡＸ番号
受付年月日
登録年月日
登録番号
VE対象工事である
契約後ＶＥ方式
不採用または未決定
ISO対象工事ではない
XX-XXXX-XXXX
○○建設株式会社
マルマルケンセツ
熊本県知事許可 第 XXXXXX 号
○○建設株式会社
XXX-XXXX
熊本県○○市△△△□□−××
XXX-XXX-XXXX
XXX-XXX-XXXX
20XX年XX月XX日
20XX年XX月XX日
123456890
「登録内容確認書（工事実績）」（例）
工事実績データ（工事データ）
公共事業の分野
本件登録工事の受注に対応した
建設業許可業種
本件登録工事の入札参加資格区分
工種
工法・型式
施工場所等
起点（もしくは代表地点）
終点
受付年月日
登録年月日
登録番号
20XX年XX月XX日
20XX年XX月XX日
123456890
道路
土木一式工事
一般土木工事
土工事
軟弱地盤処理工事
水路・管路工事
コンクリート構造物工事
その他土木一式工事
掘削または切土工
深層混合処理工法
水路・管路工
コンクリート擁壁工
その他土木一式工
熊本県○○市
から
XX°XX′XX″
XXX°XX′XX″
熊本県○○市△△地内
まで
XX°XX′XX″
XXX°XX′XX″
施工場所規制等
施工地域
夜間工事の有無
交通規制
交通規制の有無
交通規制道路の種別
規制道路の交通量
規制車線数
交通の確保手段
近接施工
近接施工の有無
近接する構造物
その他地域
無し
無し
無し
「登録内容確認書（工事実績）」（例）
工事実績データ（技術者データ）
受付年月日
登録年月日
登録番号
20XX年XX月XX日
20XX年XX月XX日
123456890
技術者情報１
役割
所属企業の許可番号
所属企業名
現場代理人
熊本県知事許可 第 XXXXXX 号
○○建設株式会社
建設実績技術者ＩＤ
氏名
氏名（カナ）
生年月日
監理技術者資格者証番号
従事期間
XXXXXXXXXX
○○ △△
マルマル サンカクサンカク
西暦 19XX年XX月XX日
XXXXXXXXXXX
西暦 20XX年XX月XX日 ∼ 西暦 20XX年XX月XX日
担当工事内容
技術者情報２
役割
所属企業の許可番号
所属企業名
監理技術者
熊本県知事許可 第 XXXXXX 号
○○建設株式会社
建設実績技術者ＩＤ
氏名
氏名（カナ）
生年月日
監理技術者資格者証番号
従事期間
XXXXXXXXXX
□△ ○△
シカクサンカク マルサンカク
西暦 19XX年XX月XX日
XXXXXXXXXXX
西暦 20XX年XX月XX日 ∼ 西暦 20XX年XX月XX日
担当工事内容
「登録内容確認書（工事実績）」（例）
受付年月日
登録年月日
登録番号
20XX年XX月XX日
20XX年XX月XX日
123456890
発行年月日 20XX年XX月XX日
財団法人日本建設情報総合センター
理事長 ○○ △△
印