7 月 18 日 ・ 9 月 11 日

レース参加申込書
※参加クラスに○をして下さい
カートで楽しむＤＡＹ Sprint ・ カートで楽しむＤＡＹEndurance
7 月 18 日 ・ 9 月 11 日
誓約書
私（達）は、貴サーキット施設に入場、使用、観戦する事にあたり、以下の事を厳守し誓約いたします。私達は、モータースポーツが大変危
険であり、且つ如何なる安全対策を施しても事故は発生しえることを理解し、その危険と責任は全て自己に帰すことを認識します。よって、
たとえ他人の不法行為が原因で発生した事故であっても、全責任は全て自己にあり、貴サーキットの所有者、管理者、主催者またそれらの者
より委託を受けたもの、ならびに他の競技者、入場者に対してそれを非難し、責任を追及したり、損害賠償を請求したり、訴訟を起こしたり
しないことを誓約いたします。また万一、私達が事故を起こした場合は、事故に起因する全ての損害賠償を負う事を誓約いたします。なお、
これらの事は、事故が貴サーキットの所有者、管理者、主催者またそれらのものより、委託を受けたものなどの過失や重過失などに起因した
場合でも変わりありません。上記のことをここに署名、誓約いたします。
エントリー用紙
2016 年
月
日
チーム名(16 文字以内)
緊急連絡先
年令
ドライバー①
氏名
住所 〒
自宅・実家・勤務先・その他(
)
電話番号
メールアドレス
※耐久レースご参加の方は下記にもご記入ください。①のドライバーはチーム代表者としてください
緊急連絡先
自宅・実家・勤務先・その他(
年令
ドライバー②
)
氏名
住所 〒
電話番号
メールアドレス
緊急連絡先
年令
ドライバー③
氏名
住所 〒
自宅・実家・勤務先・その他(
電話番号
メールアドレス
● Sprint
１名
●
Endurance は 2 名以上
レース参加申込書の規約・誓約に同意します
① ドライバー署名
③ドライバー署名
②ドライバー署名
保護者署名(※20 歳未満の方は保護者の署名が必要になります)
①
②
③
④
⑤
事務局使用欄
入金日
月
日
領収印
備考欄
担当者
SPRINT \6.000(SIOC) ￥8.000（SIOC外）
Endurance \15.000(1チーム) ￥18.000（SIOC外）
スポーツランド生駒①窓口②郵送もしくは②メール [email protected]、③FAX にて申込書メール送信してください。
本申し込みは①②③のいずれかの参加申込書誓約書の提出と参加料のご入金確認後に正式受理となります。
スポーツランド生駒 〒575－0014 大阪府四條畷市上田原１１３９ TEL 0743-73-2484
FAX 0743-75-4775
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