様式 - 東京美容国民健康保険組合

Form A
AttendBng Phy3日 ciag:B Stttement
鬱
‐
か
療
1. NaDe Of Patient (Last , First)
内
明
容
細
書
Sex(Male・ Female)
性 別 (男 B女 )
Age (Date of Bttrth)
年齢 (生 年月 日)
患者名
2. Name of lllness or lnjury preferably with Number of lnternational Classification of
diseases for the use National Health lnsurance (See the Other side of this form)
傷 病 名 及 び 国 民健 康 保 険 用 国 際 疾 病 分 類 番 号
D / ヽ1__∠ _旦 _
日 /月
/年
3. Date of First Diagnosis
初診 日
/
/
/
/
davs
4, Duration of Treatllent
日
診 療 口数
5. Type of Treatment
治療 の分類
E]Hospitalization : From
入院
自
/
/
/
,to
/
,至,至
/ /
/ / _
E]Out patlent or Home Vislt
入院外
(
/
/
(
_一
days)
日間 )
/
6, Nature and Condition of 11lness or lnjury (in brief)
症状 の概要
7
Prescription , Operation and Any other treatments (in brief)
処 方 、 手 術 そ の他 の 処 置 の概 要
8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療 は事故 の傷害 によるものですか。
Yes□
No[]
はい
いいえ
9. Itetlized Anounts paid to Hospital and/or Attending Physician i Form B
様式 B
治療 実費
10. NaIIle and Address of Attending Physician
担 当医 の 名 前 及 び住 所
Name
名前
Address住 所
Date 日イ
寸
First 名
Home 自宅
Title 称 号
DhOne 電 話
Office病 院 又は診療所
phone電 話
Last 姓
Signature
署名
Attending Physician担 当医
ReFerence Number of your Medical Record (if applicable)
診療録 の番 号
Form B
領
Btem田 離 ●Bpt
嗅
明
細
書
(1)Fee fOr initial office visit
初診料
$
(2)Fee for folloマ up Office visit
再診料
$
(3)Fee for hoEle ViSit
往診料
$
(4)Fee for hospital visit
入院管理料
$
(5)Hospitalization
入院費
$
(6)Consultation
診察費
$
(7) Operation
手術費
$
(8) X― ray examination
X線 検査費
$
(9)Medication
医薬費
$
(10) Anesthetics
麻酔費
(11) Operating roon charge
手術室費用
(12)Others (specify)
そ の他 (項 目明記)
(13) Total
合
計
Important i Exclude the amodnt irrelevant to the treatment,I―
注
意
$
8
e,extra charge for a bed。
:高 級 室料等治療 に直接 関係 な い ものは 除 いて 下 さい。
Nane and Address of Attending Physician//Superintendent of Hospital or Clinic
担 当医又 は病 院事務長 の名 前及び住 所
Nane
名前
Last
First
姓
名
TI tle
称号
Address
Hone 自宅
Phone電 話
住所
Offic e
PhOne 雷 話
Date
日付
病 障
Si gnttltllr13
署名
$
調査 に関わる同意書
Agreement of Authorization
凋査同意串
二人}子 嘲八
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・ 治療 開始 日 ____年
__月 中 日
。Starting date of medication
Year_______刊
・ 治庁 升始 日期
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日
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(被 保険者名 )
(住 所 )
)____年 __月 __日
(生 年 月 日
・ Insured (Patient)
(Name ofthe insured)
(Address)
(Date of birth) Year_
Day____
「
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・ 被保崎者 (患 者 )hsured(Patient)
Name ofthe insured)
(住 址 Address)
(被 保隆者姓 名
(出 生 日期
Date ofbirth)
年
月
日
・ 嘲ユ 増 スト(肇 スト
)
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(千 仝 )
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遭
建
東京美容国民健康保険組合 御 中
ま、貴国民
と、私 の 組 合 員、
私 (療 養 を受 けた者 )、
々
健康保 険組合 の職 員 あ るい は、貴国民健 康保 険組合 が委託 (再 委託 まで含む )し た事業
者 が 、海外療養 費 申詩書類 にある事実 (療 養行為 を行 つた 日時、場所 、療養 内容 )を 確認
す るため、 申請 書類 の 提供 等 に よ つ て 、療養行 為を行 つた者 に照会 を行 い 、 当該者 か ら照
会 に対す る情 報 の提供 を受 けるこ とに同意 します 。
また、 L記 確認 にあた り、 パ スポー トの コ ピーが 必要 なため、 パ スポー トを貴国民健康保
険組合 に提示す る こと も併 せ て同意 します。
To:National Health lnsurance Society
I(patient who has received treatment)
and socお ty lnember,
authorize National Hcalth lnsurance Society or its statt and
National lHealth lnsurance Socieげ s SubcOntractors(including sub‐ subcontractors)to
refer and obtain any and all factual infOrmatiOn related to an Overseas medical
treatェ nent
beneit clailin(s)aled or to be liled including date ofthe treatment,place,and
any treatment records and information fron the medical organization in order to veri←
by sub■litting the related application forms.
Also,I agree to sub■lit a photocopy of my passport to National Health lnsurance Society
in order to conflrna the informatbn written above。
致 :国 民健康保隆姐 合相大 部門
意貴 国民健康保瞼姐
及姐合 只
,同
本人 (庁 井接 受人 )
角状本
合相美 部同取 員 、貴 国民健康保崎 姐 合相美 部 11的 委托 方 (含 再委托及再再委托 )力 石
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庁井提
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所 庁券 内容
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人海外庁 券費 申清 資料 中所述事実
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供者核実 ,井 接受其提供 的相鹿信 虐、
声照隻 印件 ,故 本人同意 向国民健康保隆姐合相美部 ]提 供 。
角状 須 提供本人 的↓
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署名・ 押 印欄
署名・ 押印 は、治療 を受 けた被保険者本人 が行 つて 下さい。 なお次 の場合 は、親権者 (本
人が未成年 の場合 )、 成年後 見人 (本 人 が成年被後 見人 の場合 )、 法定相続 人 (本 人が死 亡
してい る場合 )が 署名 、押印 して 下さい。
Insured person who has received treatment shan sign one's signature.Howevett in the
following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult(insured
person is adult ward),heir(insured person is dead)shall sign one's signature.
須 由接受治庁 的被保崎人本人磐 字・ 蓋章。以下 ()情 現 ,清 性抄 人 (本 人未成年 )、 成年
性 !声 人 (本 人力接 受塩抄 的成年 人 )、 法定姓 承人 (本 人 己死亡 )径 字 ・蓋章 。
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(氏 名 )
印
(住 所 )
(日
付)
年
月
日
人 ・ 親権者 。 法定相統 人 。 そ の他 〔
※ 本同意書 の 有効期 限は署名 日か ら 1年 間 です。
(患 者 との 関係
)
:本
Sittnature
(Signature)
(Address)
(Date)Year______Month___Day___
(Relation to the hsured):Ser ・髄 ldian・
・
胤と
0臨 r
※ This agreement ofauthorttation expires twelve 140nth a■ er the signed date.
筆 名・ 帯 童 洋
(姓 名 )
壷章
(住 址 )
(日
期 )_年
(均 患者栄系
)
__月 __日
:患 者本人 ・
盗抄 人 ・ 法定継承人 ・ 其他 〔
※ 本 同意事 八笙 名起 1年 内有敷 。
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なお 、国や 地域 、医療機 関 か ら所 定 の 同意書や委任 状 な どを求 め られ た場合 、所 定 の 書類
に必要事項 を記裁頂 く ことが あ ります。
AIso,we might ask you to fi1l out the formatted documents if countries or regions,and
medical institutions required subrnitting their format of agreement of authorization or
authorization letter.
男外 ,如 果国家 、地区、医庁机杓要求填写特定的同意事或委任状 ,可 能需要悠配合填巧。
引 落
ユ 甘
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昔 吾 フト,ス l聟 ,嘲 ユ ア1と (ll入1与 瑠 号 pl入1■ と 」
人
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ニ
♀ ,骨 掲 辞 10卜 替 キ
鍼舎 l辞
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