卒業アルバム購入希望用紙

卒業アルバム購入希望用紙
申込年月日：　年　月　日
以下の通り卒業アルバムの購入を申し込みます。
卒業学科
保健医療学部　学科
学籍番号
入学卒業年月
（西暦）
年 ４月入学　・　年 ３月卒業　フリガナ
漢字氏名
（旧姓：　）
生年月日
年　月　日生
（西暦）
〒
連絡先住所
（本人確認資料と同住所のみ送付可能）
電話番号
（日中連絡がつくもの）
卒業アルバム購入希望年度
年度
購入希望理由
受け取り方法
（どちらかにチェック）
□　学生支援室窓口　（　月　日 予定）
□　郵送
※本学指定口座への振込確認後に引渡となります。
※以下に本人確認資料（運転免許証・健康保険証・パスポートのコピー）を添付してください。
なお、購入および受取は卒業生本人に限ります。
本人確認資料コピー添付位置
（裏面に貼り付けていただいても結構です）
運転免許証、健康保険証、パスポートなどのコピー