Title 回腸バイパス術後の胆石発生に関する実験的研究 第1編

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回腸バイパス術後の胆石発生に関する実験的研究 第1編:
イヌの胆汁脂質におよぼす回腸バイパス術の影響
小林, 展章
日本外科宝函 (1979), 48(6): 698-711
1979-11-01
http://hdl.handle.net/2433/208386
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
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回腸バイパス術後の胆石発生に関する実験的研究
第 1編：イヌの胆汁脂質におよぼす回腸
バイパス術の影響
京都大学医学部外科学教室第 2講座（指導：日笠頼則教授）
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展
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〔原稿受付：昭 :
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索引語・回腸バイパス，腸肝循環， J
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旦汁脂質，』H
t「酸，胆石発生．
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回腸パイ川ス術後の胆石発生に閲する実験的研究
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合計 13頭のイヌ I
宅
＝
「
E司
術後の体重変化，便の性状を観察した．
回腸切除後や回腸炎の合併症として，胆石の発生頻
そ の 中 7頭
を，開腹術そのものの影響が消失して胆汁分泌が安定
度の高いととが注目されている 4)11)25)29)34). その原因
しだす時期的と恩われる術後 3週目に＇
の 1っとして胆汁酸の吸収障害にもとずく胆汁脂質組
ヶ月自に， 2頭を術後 8ヶ 月 自 に 夫 々 再 開 腹 し 胆 石
成の変化があげられている引 11)25)29)34). また，高コレ
発生の有無，腹腔内臓器の肉眼的観察を行い，同時に
ステロール血症患者ζ
l対して，その外科治療の目的で
胆汁を採取してその脂質を分析した（なお術後 8ヶ月
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施行される，小腸の遠位 3分の 1を迂回させる P
間観察したイヌについては胆石発生の有無だけを調べ
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s術的後 l
と
も
， 同様に胆汁酸の腸肝循環の
た
）
．
障害から，コレステロール胆石発生の可能性が推測さ
れている的．しかし，一方では，
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術を受けた 101例の高コレステロール血症患者の中，
4頭を術後 3
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m，アボットラボラトリーズ， USA) 25mg/kg体
術後 1
0年間の経過観察中，胆石発生をみたのはわずか
l正中切開で開腹し，胆嚢，腸管 I
C異
重の静脈麻酔下ζ
に l例ζ
l過ぎないとの報告もある 9).
常のない ζとを確かめた上，小腸の全長（T
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z靭帯
ζ の頻度は胆石
の自然発生頻度 4)25)29)34）よりはるかに少い しかる！と，
から回盲弁まで）を腸間膜付着部で計測し，その遠位
ζれを解明するための， P
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s 術後の
3分の lの部位で小腸を切断し，近位断端を回盲弁の
胆汁脂質の変化については臨床的，実験的検索はなさ
れていなし州 10)43>.
やや紅門側の大腸 l
と端側吻合した．遠位断端は閉鎖の
そζで著者は，実験的ζ
lイヌ l
とP
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術を施行し，それが胆石の発生および胆汁脂質の組成
におよぽす影響について検討した
F
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g
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)
.
上，盲腸に固定した 9> (
(2) 胆汁採取
(
j
) 胆嚢胆汁の第 1回目の採取は，バイパス術のた
l先立ち，滅菌注射筒によ
めに開腹した際，手術操作ζ
る胆嚢穿刺で採取し，とれを術前の試料とした．穿車j
l
実験材料並びに方法
試獣として，体重 9∼1
4
k
gの 雑 種 成 犬 を 用 い た
孔は細い絹糸（ 4号〕で結主主閉鎖した．第 2回目の採
6∼ 1
8
時
取は，術後 3週目あるいは術後 3ヶ月目に、 1
J
l1
000倍i
段、エーザイ株式会
5mg/kg体重の静脈麻酔
間絶食後，ネンブタール K 2
5分間水浴消毒し，ステンレス製賛子底
社，東京〉で 1
下ζ
l開腹し，滅菌注射筒で，前回同様胆嚢穿刺 I
Cて採
の個別犬舎に収容した．飼料はドッグフード（ラプリ
取した．再三の開腹術および胆嚢穿刺による胆嚢への
一
白
．
オリエンタル酵母工業株式会社，東京〕を用
影響を最少限にするため，同一犬ζ
l対する開腹術およ
い
， l日 300g を投与し，飲料水はノズルよりの自然
び胆嚢穿車j
l
は，バイパス術時と，術後 3週日かあるい
搬入時，薬液槽（パコ 7
給水とした 搬入後 1週間以上経過をみて，下痢，体
は術後 3ヶ月目かの 2固にとどめた．胆嚢胆汁の脂質
重の変化および呼吸器障害のないもの，食餌摂取良好
成分について測定し，同一犬の術前値と術後値を比
のもの，など異常のないイヌを実験 l
と供した．
較，検討した．術後 3週目ζ
l再開腹した 7頭を第 1群
日外’t
て 第4
8巻 第 6号（昭和5
4年 1
1月
）
700
ー
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・
圃
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，
〕m
後 3ヶ月自に再開腹した 4顕を第 2群〔G-
R〕とした．
正確に 1ml とり，温浴上で窒素ガスの気流下 I
C乾固
5% (l.25N）苛性 ソー ダ出決 Zmlを加え，
した後，
(
i
i
) 肝胆汁の採取は，総胆管ζ
lカニ ュレーションし
オートクレープ （Automatichighs
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外胆汁痩造設の上施行した．即ちバイパス術後 3迎目
ModelS-90V,TomySeikoC
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.L
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.Tokyo）を使っ
あるいは 3ヶ月自に開腹し，胆褒胆汁を採取した後胞
て
， 1
2
0°
C(
1
5p
s
i〕下 lζ6時間，加水分解した
襲管を結鉄し，十二指腸上部で総胞管を切開し，外径
アノレカリ性水解液を 3
0
r
n
lのエチノレエーテ Jレで 2回
l.9mm 内径 l.4mm のポリエチレンチューブ（ I
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-
抽出して中性画分としコレステローノレの測定に供し
medic" PEZOO, C
l
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y Adams, USA） を肝臓倶j
l
へ約
f
こ
．
l
.
5
c
m挿入 し結紫固定した．
チューブの遠位端を腹腔
水層は，
2N極 酸 約 l
.
7
m
l を加えて pH 1∼2と
3
0
r
n
l のエチルエーテノレで 2回抽出した． 2回の
外ζ
l出し，閉腹して完全外胆汁療とした 体外チュー
し
，
プの先端を，仰臥位としたイヌの脊椴の高さにおき，
抽出液を合わせ，少量の蒸溜水（約 5ml）で 2回洗糠
自然相下で，最初の 1滴が滴下し始めるのを挨って肝
し，少量の無水硫酸ソ ータ （
約 1g）で脱水して，胆
胆汁を経時的ζ
l分割採取した 一方，非手術対照犬ζ
l
汁酸の測定ζ
i供した．
対しでも，同様の操作を行 L、肝胆汁を採取し，対照と
なお抽出は lOOml 容の 分液ロートを用い、担I~ 濯 ｛ζ
した 得られた肝胆汁の脂質を測定し，非手術犬と手
はアジテ ーター（ A
g
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,Mitamura R
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k
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,
術犬とのそれを比較，検討した．
O
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,Tokyo）を用いて毎回 1
5分間振重量したー
よ析
う まで各胆汁試料は，密栓して，
-2
0。
Cζ
l冷凍
保存した．
I
i
i
) 胆汁酸のガスクロ 7 トグラフィーによる定量
酸性両分は蒸発乾回したj
丸 少量；の メタノール I
C溶
(3) 胆汁中脂質の分析
解し，新たζ
l調製したジア ゾメタンを加えて，胆汁酸
(
j
) 旦立虫』旨質成分の胆汁から 句盟且
のメチノレ化を行った．ジア ソ d タンの作製は，エチル
胆汁中脂質の分析は，胆汁酸，コレステローノレ，
リ
ン脂質について行 った 冷凍庫 I
C
I
'
;
.
'
Uした胆汁試料を
室温で融解し，
十分慨持した後正確にその lmlをと
り
， がJ20f庁れのエタノ
−）
レ（肝胆 i
i
では 10倍雰）を加
エーテノレ 50ml 中にニトロソメチルウレアの粉末 l
.
5
g
を入れ
， 5
0°
0苛性カリを滴下して発生する ジアゾメ タ
ンガスを氷J
]
<
I
Cつけたエチルエーテルを少最入れたコ
ノレベン ζ
l捕集 L，液化させた
〆チノレ化は， 添加 した
えて約 5分間煮沸した．室温冷却後エツノーノレを加え
ジアゾ
て正舶に 20ml （肝胆汁では l
Oml）とし， F紙（Toyo
ジアゾメタ ンを追加し，反応の完了を期した．
F紙，
化完了後，窒素ガスの気流下ζ
l乾固し，無水トリ
No 2>I
こて炉過した．
目
質の抽出が行われ得る J2
．
》
ζ の操作で除蛋白と脂
ζ のエタノール抽出
F液を
4
タンの黄色が少くとも 1
5分間は持続するまで
メチ
ノ
レ
7レ
）
寸ロ酢酸 約0
.
4
m
lを加えて60'
i
r以上放置し，窒素ガス
1
0
7
回腸バイパス術後の胆石発生に関する実験的研究
A
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4 曲目
1 1~
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C
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二
巴
JI
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l乾固した．
の気流下ζ
C溶解し，ガスクロ 7 トグラフ（島
試料はアセトン I
津製作所， Model4BMPF）によって分析 した．なお
Cは 3 %QF-1充填カラム・(100-200mesh,
カラム I
,1.5mx4mm）を用いた．カラム温度
》 W
Chromosorl
は 235°C，検出器温度は 300C，キャリアガスには窒
。
5∼60ml/min〕を用いた．
素（流速 5
,
s
i
u
o
.L
t
igmaChemicalCompany,S
標準胆汁酸（ S
USA）を使った基礎実験で，各胆汁酸のピー ク高と用
ζ とから各胆汁酸量を定量
量とは直線的関係にある 59）
．
た
し
正常イヌ胆嚢胆汁中胆汁酸のガスクロ 7 トグラムは
g.2の如くで，主な胆汁酸はデオキシコール酸，ケ
i
F
ノデオキシコール酸，コール酸であり，術後も同様で
あったので．との 3者の合計から総胆汁酸量を求めた．
) コレステロールの定量
i
i
i
(
コレステロールの定量は塩化第二鉄法27)58)63）で行っ
i）の操作で得られたアルカリ水解放のエチル
た．先の (
， 塩
l乾固した後
エーテル抽出液を窒素ガスの気流下ζ
の
gの塩化第二鉄結晶を lt
8
.
0
1
化第二鉄酢重量溶液 (
ζ 溶解
血清コレステロール測定用氷酢椴（関 東化学） I
したものを保存液とし．
ζ れをさ
0
らに 同 氷 酢 酸 で 1
apure
r
t
l
l希釈して使用〕 4ml， 超 特 級 硫 酸 （ U
倍ζ
ζ振
i
j
)
l
d，関東化学） 2mlを重層させ，瞬 l
i
c
ca
i
r
u
f
l
u
s
乙，分光光度計（日
湿して充分携梓し，正確に 30分後 l
）を用いて，波長 560nm で比
立製作所， Model200
． 標準として コレステロール（標準用コレ
色定量し た
, 150μg をと
g
μ
O
O
,l
g
μ
0
ステロール，半井化学）の 5
0∼
ζ検量線を作成した．検量線は 5
り，測定の度毎 l
150pgの範囲では常にほぼ原点を通る直線関係を示し
． なお空試験としては， 塩化第二鉄酢酸溶液 4ml
た
と超特級硫酸 2mlを混和したものを用 いた．
) リン脂質の定量
V
i
(
）の操作で得られたエタノール
リン脂質の測定には（ i
）ζて定量した．胆汁の
抽出液を用い，湿性灰化法22】62，
lとり，窒素ガスの気流下
m
2
.
エタノール抽出 P液を 0
l乾固した後， 60%過極素酸 2ml を加えて砂浴（約
ζ
，
lて
C）上ζ
300。
試料が黒変， 次いで透明になるまで
3分間加熱した 室温下 IC放置して冷却させた後，
約ο
I酸化水素 2滴を加え，再び砂浴上で黄変， 次い
E
/
1
.
%
0
3
ゆ分加熱した．室温まで冷却後，
で透明と なるまで約2
蒸溜水を加えて 9ml とし， 2.5%モリブデン酸ア ンモ
ニウム Sm！，さらに メトール試薬 1mlを加えて発色
lより波長 750nmで
させ， 60勺間放置後．分光光度計ζ
比色定量した 際準としては，第一燐骸カリ溶液（第
klOOml IC溶解した保
.
点溜 l
gを J
2
3
4
.
一燐酸カリ結品 0
険リ
＼
1
1
l希釈して使用した. !
0倍ζ
0
存液を，蒸溜水で 1
gml含まれることになる〕の 1∼5ml
r1
,
0
ンとして l
7
0
2
日 外 宝 第4
8
巻 第 6号（昭和5
4
年1
1月
）
0∼50μg）をとり， 6
0九過塩素酸 2mlを加えた後
（
各1
の H，
員 3ヶ月日の H，
貞 8ヶ月自の 2
l
i
:
員において何
さらに蒸溜水を加えて 9ml とし， 1
1
；料と同機の発色
れもその再開腹時には，胆石はみられなかった．また
操作を行った．なお検量線は測定の度毎 ζ
l作 成 し た
lは胆嚢壁，胆嚢
再開腹時，ごく軽度の腸管癒着以外ζ
が
，
1
0∼50μgの範聞では原点を通る直線関係が常 I
C
の大きさ，腸管壁，採取胆汁ζ
lは肉眼的な異常所見は
空試験 l
乙は 60%
過塩素酸 4ml， 蒸 溜 水 5
認められなかった また畷置した回腸は術前よりも細
得られた．
ml，モリブデン酸アンモニウム Sml, メト
−レ試れ
J
lml の混合液を用いた． 試料中の無機リン量を2
5倍
く，萎縮していたので，回盲弁より腸内容の口側への
逆流はなかったものと恩われる．
(2) 胆汁中脂質の成分変化
し，それをもってよ川↓中のリン脂質量とした．
(
i
) 胆褒胆汁
実験成績
P
a
r
t
i
a
li
l
e
a
!b
y
p
a
s
s術後の胆嚢胆汁中の脂質の成分
(1) 肉眼的変化
able 1 ζ
I示す通りである．総胆汁酸濃度は
変化は T
P
a
r
t
i
a
li
l
e
a
!b
y
p
a
s
s術を施行した全てのイヌ ζ
l，術
l，術前 l
と比べ， 31%減少し， 3ヶ月後で
術後 3週目 ζ
直後から J
1
えはないし泥状の下痢便がみられたが， 3週
もなお引続き減少していた コレステロール濃度は術
目どろからはほぼ固型便となった. i
・
f
i
i
長径てのイヌの
l有意な変化を示さず， リン脂質濃度は術後 3ヶ月
後ζ
体重は減少し，
自に 18%の増加を示した目
2 ～ 3 週目 lζ は平均，
i1~j 前体重の 81°ー
まで低下したが，それ以後は次第に回復し， 3ヶ月目
には平均，術前体重の 90%となった．
ζれら 3つ脂質の相対比（ Molarr
a
t
i
o）では，総胆
5
.
5
°
0と著明 l
乙減少し，
汁酸が術後 3週自に 81.5%から 7
3頭全てにおいて，即ち術後 3週目
手術を施行した 1
o
°
3ヶ月目もなお 7
6
.
1 に似少したままであった．これ
Table I
. Changeso
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p
i
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sc
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8
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4
.
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.
6土 2
.
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.
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2
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.
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ハ
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1
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.
6て 5
.
5
回腸バイパス術後のl
l
白石発生に関する実験的研究
I
C対してコレステロールは術後 3週目 l
ζ
1
.
6
8倍ζ
l， 3
ヶ月自に 1
.
5
9
倍と増加し，
リン脂質も術後 3週目 1
.
3
0
倍
， 3ヶ月自に 1
.
3
6倍ζ
l増加していた．
7
0
3
I
s
s
a
k
s
o
n
3
3＞のいう臨界値 1
1よりはなおはるかに高い値
であった．脂質の B
i
n
a
r
yr
a
t
i
o
l
2＞すなわち，胆汁酸
の減少を示
／コレステロール比では術後 3遁自に 40%
一方，胆汁の脂質組成の変化をコレステロール胆石
し
， 3ヶ月目でも同様に 40%減少したままであった．
の易形成性（L
i
t
h
o
g
e
n
e
c
i
t
y
〕とし、う点からみると，
リン脂質／コレステロール比では術後変化はみられな
3）は術後 3
（胆汁酸＋リン脂質）／コレステロール比3
かった．さらに AdmirandandS
m
a
l
l
2＞の三角座標に
週日 I
C，術前の 1
0
9
.
8から 6
9
.
5と約 3分の 2I
C減少し，
プロットして表わしてみると F
i
g
.3i
ζ示す如く，術後
この減少は 3ヶ月後でもなお持続していた．しかし，
l移動しているが， H
o
l
z
b
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c
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は右方ないしやや上方ζ
＼。，︺
＼。ぐ
∼句引
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J
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8
巻 第 6号（昭和5
4
年1
1月
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7
0
4
ケノデオキシコーノレ酸（以下 CDCA）濃度は
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e を用いても，常ζ
l ミセノレ域にとど
いた．
まっていた．
術後有意な変化を示さなかった．各胆汁酸の総胆汁酸
中l
こ占める割合は， CDCA のみが術後 3週目および
次l
こ胆汁酸組成の変化は T
a
b
l
e2 および F
i
g
.2ζ
I
ぷす通りで．術後 3週目 ζ
l コ ／レ酸（以下 CA）濃度
3ヶ月自に各々 2
.
2倍
， 2
.
0倍 I
C増加したが， CA,DCA
は3
7
°；（，デ寸キシコーノレ酸（以下 DCA）濃度が40%
の割合は術後変化をみなかった．術後の総胆汁酸量の
減少し， DCA濃度は 3ヶ月後でも 21%減少を示して
減少は主 lζCA 量の減少によるものである
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一
・
，・
回腸バイパス術後の！！日石発生に関する実験的研究
7
0
5
(
i
i
) 肝胆汁
の間ζ
l差がみられなくなる．とくにコレステロール分
総胆管 I
Cカニュレーションして肝胆汁をドレナージ
J
必の様相は，手術犬の方が対照犬を上まわるようにさ
し，肝胆汁中へ分泌されるコレステロール，胆汁酸，
えなった〔F
i
g
.4
)
.
リン脂質の夫々の分泌速度を 2時間毎ζ
l経時的 l
ζ
1
2時
胆汁酸の分泌についてみると， CAはドレナージ開
聞にわたり手術犬，対照犬について観察した．各 2頭
始直後，手術犬の方が対照犬より少なかったが， 6時
の平均の値を示すと， F
i
g
.4
,F
i
g
.5 の如くになる．
間を過ぎる ζ ろから差がなくなり，むしろ手術犬の方
各脂質の分泌は，
ドレナージ後の初期には何れも手術
がその後上まわるようになった． CDCA は初期から
犬では対照犬よりも少いが，時間経過とともにその差
手術犬においても，対照犬と何ら変らぬ分J
必状態を示
はなくなり， 6時間を過ぎると最早手術犬と対照犬と
し
， 4時間を過ぎるころから明らかに対照犬よりも高
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日・外・宝第4
8巻 第 6号 （ 昭 和5
4
年1
1月
）
7
0
6
い分泌を示した. DCA分泌は，
ドレナージ開始後か
ヒトや動物でかなり検討されておりわ 14)15)19)25)34)38川町
ら，手術犬の方が低値を示し時間の経過とともにそ
4
7），それらの成績からみると，胆汁酸プーノレの減少2
4
>
,
の分泌を殆んどみなくなった（ Fig. 5
)
.
胆汁中胆汁酸の欠乏ないし胆汁酸組成の変化，胆汁脂
質組成の変化などが特徴的所見IJ19)25)38)40)47）
で
， 回腸
ω コレステロール分泌，
リン脂質分泌と胆汁酸分
泌との相互関係
切除後の胆石発生の成因を，感染や炎症よりも ζ のよ
ドレナージ l
ζ て得られた各肝胆汁試料中の脂質各成
e
x座標）
うな胆汁の
Lithogenecityl
ζ 求める説が多い 1
9
)
2
3
)
2
5
目）
その 1つには，胆汁酸欠乏 1
1)
3
4）により胆汁中コレステ
)
.
分の本I互聞の関係をみた（ Fig. 6
ζ
I胆汁酸のモル濃度を，縦軸
ロー Jレが過飽和になる ζ と4)15>, 2つには，胆汁酸組
(Y座標） ζ
I同一試料中のリン脂質のモ Jレ濃度をとり，
成の変化の中，とくにクリシンおよびタウリン抱合胆
各バ朴についてプロットしたものが Fig.6-Aである．
汁酸比（ G T 比〉が増加する ζ と1)19)25)34にそしてそ
対照犬でリン脂質と胆汁酸との相関をみると，相関係
のために
数 r=0.95で有意 C
p<0.01）の直線的関係（ Y=
0
.
2
8
0
1
結石を生じやすくなるとと 20)45)61>, 3つには，腸内細
X-1.294
め を 示 し た ． 一 方 手 術 犬 で も r=0.94で
菌が影響をつよくうけ，二次胆汁酸が増加すること 25)
有意 Cp<0.01）の直線的関係（ Y=0.3597X-0.8036)
を示した すなわち，リン脂質分泌と胆汁酸分泌との
3
4
)
3
7），によるとすると考え方である．また ζ の際，羅
まず，横軸
聞には，何れもほぼ原点を通る直線的関係が成立し，
リン脂質の分泌は胆汁酸分泌に
dependent
であると
SOa基にもとづく
Zeta-potentialが低下し，
患期間の長いものほと，胆石の合併率が高いという報
告もある釘25)34>,
回腸切除後I
C発生する胆石の種類あるいはその成分
.
2
8
0
1 であるのに対
その勾配が対照犬では 0
についての検索は，胆石発生の原因や機序を解明する
し，手術犬では 0
.
3
5
θ
7 である ζ とから，単位胆汁酸
上からも大変興味ぷくかっ大切なことであるが，殆ん
いえる．
量とともに分泌されるリン脂質量は術後増加するもの
どなされていない．コレステロール胆石発生の機序に
と考えるのが妥当であろう．
ついては，一般に精製糖分や動物性脂質の大量摂取や
次l
ζ ，コレステロール分泌と胆汁酸分 i
必との関係を
線維の不足担） 5
7）などが原因となって，肝におけるコレ
みるために，同一試料中の胆汁酸およびコレステロー
ステロールの合成の冗進44）がもたらされ，胆汁中のコ
ルのモル濃度値を夫々横軸，縦軸 I
Cとり，各試料につ
レステロール分泌が増加すると共に，胆汁酸分泌は減
いてプロットしてみたが，その結果は
少し，ひいては胆汁中コレステローノレの過飽和状態
Fig. 6
-B の如
くになる．両者の関係は，対照犬では相関係数 r=
〕の直線的関係（ Y=
0
.
0
0
9
1X+
0
.
9
0で有意 Cp<o.01
0
.
0
8
3
3）を示し，手術犬でも r=0.89で有意 Cp<0.01)
を来たして，コレステロール胆石の形成されるに至
る28)57）
ζ とがあげられている．
他方，回腸機能不全日寺に発生する胆石は，
Silent
の直線的関係 CY=0.0229X 0
.
0
8
8
9）を示した．イヌ
stone
！とおけるコレステロール分泌はリン脂質問機胆汁酸分
異常によるよりも胆汁組成の変化によるものである ζ
泌に
が多い 25)29）とされ，
ζ れは胆嚢炎や胆嚢の機能
であると考えられ，手術犬では対照
とをノ，
i
；
唆しているように思われる. Cohen11＞
は4
1例の
犬l
ζ 比べて 1モル当りの胆汁酸とともに分泌されるコ
回腸疾患患者中 1
4例に胆石症の合併をみたとし，その
レステロールの量が増加していることが維察される．
中 2例でその胆石組成をけ析し，典型的なコレステロ
dependent
考
按
ール胆石であったとしている．乙れは胆汁中のコレス
i
J
t
L 回腸切除術を施行した患者ゃ，回腸炎の患者
テロールの過飽和状態が原因となっている ζ とを示す
ものである. Pellerin46l によると，自験の 1
8例の小児
では，胆石の合併が自然発生率（ 8∼12%）にくらべ
胆石川の中 4例までが回腸を含む広範囲小腸切除後 l
ζ
て数倍も高く， 2
4
.
5∼34%のものにみられるとされ，
発生したもので，その胆石の種類は， 4例の中 2例ま
注目されてきた 4)11)25)29)34)
でがコレステロール胆石，あとの 2例はコレステロ一
回腸切除や回腸炎などの
回腸機能障害時の病態の主たる特徴の lつは，胆汁酸
ノレ胆石と炭酸カルシウム石であったという．彼はその
の吸収障害である田
成因を腸切除による胆汁酸の腸肝 i
i
(
j出の障害による胆
ζ の胆汁酸の腸肝循原の破綻は胆
汁脂質組成の変化を tたらし，その変化が胆石発生の
汁酸欠乏に求めている．さらに
原因になるものと一応考えられてきた．
術を行った際，回腸を lOcm以ヒ切除したものに胆石
回腸切除後や回腸炎の際の胆汁脂質組成の変化は，
Hi1129＞も回腸痩造設
合併頻度がより高い ζ とを示し，その原因を胆汁酸欠
回腸バイパス術後の胆石発生に関する実験的研究
乏に求めている．
707
種類不明）を生じたに
l胆石 （
察期間中，わずか l例ζ
を含めて回腸機能不全患者72例中 lζ23例の胆石症の合
過ぎない． との頻度は胆石の自然、発生率（ 8∼12%)
!
a
e
l
li
a
i
t
r
a
4）よりもはるかに低い． しかも P
）3
鈎
5）
2
)
4
併例をみたと報告しているが，有石患者の胆嚢造影所
l関する臨床的，実験的検
bypass 術施行後の胆汁脂質ζ
見で radio-opaque な結石が57.1%に認められ，自然
0）叫．そ
1
)
9
索は未だ今日まで充分にはなされていな l'
2）よりも大で，必ずしも
5
)
1
5
)
0
5
%
0
発生石の場合の約2
! bypassが胆石発生の
a
e
l
li
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i
t
r
a
ζで著者は果 して P
tなコレステロール石とは限らず，胆汁酸
n
e
c
u
l
o
i
d
a
r
素地を生むか否かを検討する目的で， イヌ lζPartial
一方， Heaton25＇らは，回腸切除術をうけけた患者
欠乏が胆石発生の必須条件ではないとし回腸機能不
] bypass 術を施行し，胆汁脂質組成におよぽす影
a
e
l
i
l合併する胆石の成因は，自然発生石の成因とは
全時ζ
響を検討した．
T 比の上
I
異るものであろうと述べている．むしろ G.
C
胆嚢胆汁中の脂質組成の術後の変化は Table1 I
昇が必須であり，カルシウム含量の多い胆石ができる
示す如くで胆汁酸濃度の減少が特徴的であり， Fig.4
としているのである．さらに彼は結石の分析から， 二
の washout 時の胆汁酸分泌曲線から胆汁酸プー Jレ
c関与してい
次胆汁酸であるリトコール酸が胆石形成 t
8）.その中でも
1
)
3
の減少している ζとが考えられる 1
るという報告に対し，自験例ではグリシン抱合体が石
C示す如く， CA の減少が著明であった． ζ
Table 2 I
l多く，デオキシコール酸は殆んどなかった
の中心部ζ
e を有し， CA の
t
i
ts
r
o
p
s
n
a
r
れは胆汁酸の Activet
7）を迂回する ζとに負
4
)
6
3
)
1
主たる吸収部位である回腸2
としている．
i
t
s
e
t
n
肥満症に対する外科治療の目的で行われる l
9）での
4
)
2
4
)
1
5）や大腸4
5
)
0
4
)
うと ζろが大きく ，上部小腸3
l bypass 術後にも胆汁酸の腸肝循環の障害による
a
n
めで
5
)
8
1
)
3
CA の吸収は効果的でなく，肝での合成元進 1
1例
0
Cよれば， 1
影響が大いに起り得てよい.Wise61>I
C入った
も代償しきれなくなるためと思われる．大腸 I
の“ 35cm-10cm-intestinalbypass術”施行患者の平
CA は腸内細菌の影響をうけ，二次胆汁酸の DCAと
l術後胆石症
6ヶ月の追跡調査ではその中の 9例ζ
均 29.
lは下痢に
M後初期ζ
なってその 1部が吸収されるが， 1
の合併をみたと報告しているが，その際の胆汁組成の
よる腸内滞在時間の短縮，後には胆汁中へ分泌される
変化としては，コレステロールと胆汁酸が減少し，胆
CA の減少から，腸内で二次胆汁酸となって再び胆汁
汁酸の GT 比が上昇し，デオキシコーノレ酸が増加し
中へ分泌される DCAも減少するものと恩われる．し
T比
ていたとし，彼もまたその際の胆石の成因を， G/
l占
かし，イヌの場合には CA, DCA の総胆汁酸中ζ
l負うものとしてい
l低下ζ
a
i
t
n
e
t
o
の上昇による Zetap
める割合が大きい ζ ともあって，両者の総胆汁酸中で
．
る
の比率は術後も変 らない．
高コレスチロール血症患者に対しては，外科治療と
l
a
i
t
r
a
して，小腸の遠位 3分の lをバイパスさせる P
ると，術後も胆汁中のそれは減少する ζ となく，むし
!bypass術が行われるかめ，との手術の意義的は食
a
e
l
i
)
物内容が回腸を通らないように迂回させる乙とで，（ 1
l比べ，上部小腸からもよく吸収
た. CDCAが CA ζ
｝
臼
8）
1
)
3
5）乙とや， 肝における合成冗進 1
5
)
0
4
)
されるとと 3
胆汁設の再吸収を減少させて肝へ帰る胆汁酸を減少さ
による結果と恩われる．
一方， CDCA についてみ
乙増加してい
l 占めるその割合は有意 l
ろ総胆汁酸中 ζ
せ，コレステロールから胆汁酸への異化を促進させる
胆汁中へのコレステロール分泌やリン脂質の分泌
，（2）コレステ
ζ とでコレステロールの減少を計る ζ と
は，胆汁酸分泌と直線的な相関関係を有するととを観
,
J
4
，無麻酔犬5
8）
察しえたが（Fig.6), ζれは麻酔犬4
ロールの吸収面積を減少させて直接コレス テロールプ
ールの減少を計る ζ とにある．乙の結 ~ ＇. ， 血清 コレス
C認めら
0）を用いた実験でも問機 I
およびイヌの潅流肝3
テロール値を約40%下け．る継続的な効果がもたらされ
るわけである が，その効果は回腸切除術よりは回腸パ
乙
必l
れている． イヌのコレステロール分泌は胆汁酸分 J
4）もあるが，今回
5
)
8
非依存性の部分を有するとの成績4
イパス術の方が勝っているという．しかしその理由は
の実験では，両者の関係はほぼ原点を通る直線で表わ
l も回腸切除術後や
0）.乙の場合ζ
1
)
9
)
不明とされている 7
C依存
，コレステロール分泌は胆汁酸 I
〕
.6-B
g
i
され（ F
壕害8）か
回腸炎の場合と同様に，胆汁酸の腸肝循環の l
ら，コレステロール胆石発生の可能性が大いに惟測さ
こ依存的で
的であった． リン脂質の分誌は胆汁酸分泌 l
l
a
i
t
r
a
4）と同じである. P
5
)
8
4
)
0
. 6 A），諸家の成績3
g
i
F
(
Jの高コ
!
1f
0
Cよれば，本術式を 1
れるめ. Buchwald9JI
レ
ノ
l比べて， 1モ
! bypass術施行 火では非手術犬ζ
a
e
l
i
l施行し，最高 10年間の経過観
レステロール血症患者ζ
あたりの胆汁酸ととも に分泌されるコレステロールお
）
1月
4年 1
主 第 6号（昭和5
r
s
i
宝 司n
夕4
日
8
0
7
よびリン脂質の量が増加している ζ と が 観 察 さ れ た
， ζの変化は滋流肝を用いた Hoffman らの実験30)
が
t も容易に胆石を形成する 56)
点をもち 5)60), 食餌性ζ
Il
*
や，麻酔犬における Poupon らの実験 48）において，
物を用いての検討をさらに要するように思われる．
ような試獣，例えばゴールデンハムスターのような動
l，
， COCA を投与したた際ζ
！ζ比べ
CA を投与した時
結 語
lモルの胆汁酸とともに分泌されるコレステロールお
!bypass 術は胆石を発生させるか否か，
a
e
l
li
a
i
t
r
a
P
よびリン脂質の量が多いという成績とよく似ている
今回の手術犬におけるコレステロールおよびリン脂質
の分泌増加の理由は明らかではないが， 1つには総胆
コレステロール胆石易形成性を高め るか否かを明らか
s術
s
a
p
y
lb
a
e
l
li
a
i
t
r
a
にする目的で，イヌを用いて P
汁酸中の COCA の占める比率が増加したととによる
を施行し，胆石発生と胆汁中脂質組成の変化について
かもしれない
検討し以不の結論を得た．
! bypass 術後の胆汁組成
a
e
l
li
a
i
t
r
a
P
) 術後 8ヶ月まで追跡した 2頭を含めて 13頭の
1
(
テロール， リン
（
ま，胆汁酸が減少し，その結果コレス
ム術後胆石
l bypass 術を施行したイヌ l
a
e
l
li
a
i
t
r
a
P
以上の結果，
ζ の変化は，回腸切除を
脂質の相対的増加となった．
の発生は全 く認められなかった．
うけたヒ卜の胆汁組成の変化 15）と極めてよく似てい
) 胆汁中の胆汁酸濃度の減少が著明で，その結果
2
(
る．胆汁の易胆石形成性を示す指標としての（胆汁酸
ζコレステロールとリ
o)t
i
t
a
として．相対的〔Molar r
＋リン脂質）／ コレステロール比山の値は 山後減少し，
ン脂質が増加し，胆汁酸が減少した．
胆石が生じやすい傾向になるものとはいえるが，物理
1
化学的にコレス テロー Jレを沈澱させるにたる臨界値1
質）／コレステロール比は減少したが， Admirand and
3） 胆石形成の指標の 1つである（胆汁酸＋リン脂
(
という値33）よりははるかに大きく，また胆汁脂質組成
は三角座標2）で表わ した ミセ ル域2)31）にとどまってお
l の三角座標にプロットすると，
l
a
m
S
:も胆石発生は全く認められなかった．胆汁
c
り，実際 t
とどまっていた．
l
T 比の変化については，イヌの抱合胆汁酸ζ
酸の GI
しかなく
，
j
はタウリン犯 人j
），今回の胆汁酸測定では，
26
こしてしか測定できないガスクロ 7 トグラフィ
遊離型 l
ーを用いた ζ ともあり，
ζ の点については検索できな
Holzbach らに
より修正を加えられた境界線を用いても， ミセノレ域に
（~）
胆汁酸組成の変化として， コーノレ酸，デオキシ
コ ノレ酸の濃度が減少し，ケノデオキシコール酸の比
率が増加した
5）胆汁中へのコレステロールおよびリン脂質の分
(
I関関係を有し，単位
泌は，胆汁酸の分泌と直線的な H
こ
．
かっ f
! bypass
a
e
l
li
a
i
t
r
a
以上のイヌにおける成績から P
f泌するコレステロール
i
モルあたりの胆汁酸とともに ’
;の
f
:
.
f
1
l対し回腸切除の場合とほぼ［ 1'
は，胆汁脂質組成ζ
j後，術前のそれを上まわっ
;
f
およびリン脂質の量は， i
変化をもたらし，コレステロール胆石を生じやすい
l胆汁酸組成中のケノデ寸
ていたが，このととは術後ζ
lは
素地を生むようになるものと恩われるが，実際 ζ
キシコール酸の比率が僧加した ζ とと関係があると恩
s 術後のイヌに胆石発生は認めら
! bypas
a
e
l
li
a
i
t
r
a
P
われた．
l入れたヒトのコレ
れなかった．イヌは，その胆褒中ζ
6）以上のイヌにおける実験で，イヌの胆汁中のコ
(
ステロール胆石を溶解するほど 34l, ~El 汁中のコレステ
レステロー Jレの濃度がヒトのそれよりも低く，イヌで
ロール濃度が低く，コレステロール胆石の自 然発生は
は胆石の自然発生は極めて稀である ζ となどから，
イ ヌの胆汁中の Lithogenic
;は．
j
[
'
lbypassf
a
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l
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らにヒトのそれに近い胆汁脂質組成をもった試獣，例
迷走神経切断で胆汁組成は易胆石形成性 K 傾くが，
えばゴールデンハムスター．を用いての検討をさらに
乙もコレステロール胆石発生はみられない
この際 i
要するように思われた
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4難である．
験的胆石の形成は 1
と35），などからもソ、
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本論文の婆旨は，
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Con呂 町 時 o
発表した．
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会秋不大会，
以， 1977 〕日小 .t~f ヒ r,:.;1,,1·i
』
回腸バイパス術後の胆石発生に掬する実験的研究
稿を終るにあたり，終始御指導頂き，旦つ御校閲を頂いた
恩師日笠将則教授，並び I
L御指導頂いた室家大久博士，谷村
弘博士 I
C深く感謝の意を J
くする．
文 献
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