共通アセスメント枠組み（CAF）書式

資料 1.
青少年のための
共通アセスメント枠組み（CAF）
CAF書式
記入上の注意：書式に電子的に記入する場合には、囲みは記入されるテキストに応じて拡大され
ます。チェック用の囲みには、当てはまる囲みの中に「X」を記入します。
身元の詳細
アセスメント対象の出生前児童、幼児、子ども、または若者についての詳細を記録してください。出生前の子どもの場合には、
名前の欄に「出生前」とし、例えば、アン・スミスの子どものように、母親の名前を記入してください。
名前
男性
通称／旧制
女性
不明
誕生日／出産予定日
住所
電話番号
照会番号
バージョン番号
郵便番号
宗教
民族背景
白人（イギリ
ス系）
カリブ系
インド系
白人（アイル
ランド系）
アフリカ系
パキスタン系
その他白人
の背景*
その他黒人
の背景*
バングラディッ
シュ系
白人/黒人混
血
（カリブ系）
白人/黒人混
血
（アフリカ系）
白人/アジア混
血
ジプシー／
ロマ
アイリッシュ・
トラベラー
その他アジア系
の背景*
その他混血の
背景*
*その他の場合は記述してください
移民の資格
子どもの第一言語
親の第一言語
子どもに障害がありますか？
はい
中国系
その他の民族*
不明
いいえ
「はい」の場合は詳細を記入してください
通訳者または署名者が必要ですか
はい
いいえ
必要な場合は、その手
配を行いましたか？
はい
いいえ
（子と子の親の両方、あるいはそのいずれか一方にとっ
て）特別な要件がある場合には、その詳細を記述してく
ださい：
1
アセスメント情報
アセスメント参加者
該当する胎児、幼児、子ども、または若者をアセスメントの対象とする理由は何ですか：
保護者についての詳細
名前
電話番号
胎児、幼児、子ども、若者との関係
住所
親責任は？
ある
名前
ない
電話番号
胎児、幼児、子ども、若者との関係
住所
親としての責任
ある
現在の家族と家庭の状況
（例えば、兄弟姉妹や他の重要な人等同居している人などの家族構成）
2
ない
アセスメント実施者詳細
名前
電話番号
住所
役割
所属機関
（いる場合には）主任専門家
主任専門家の電話電話番号
その他のサービス
一般的サービス
該当する幼児、子ども、若者にサービスを提供している機関
一般医
詳細
電話
幼年施設または
教育／訓練
詳細
電話
機関
詳細
電話
機関
詳細
電話
機関
詳細
電話
機関
詳細
電話
機関
詳細
電話
機関
詳細
電話
3
CAFアセスメントの要約：長所とニーズ
各状況に応じて、以下に列挙されている各項目について所見を述べてください。全ての項目にコメントを付ける必要はありませ
ん。但し、可能な限り、ただ単に意見を述べるだけでなく、証拠に基づいてコメントを行い、その証拠が何であるのかを明らかにし
てください。しかし、見解に大きな相違がある場合には、それについても記録してください。
1．胎児、幼児、子ども、若者の発達
健康
健康全般
現在の状態と機能障害；歯科医、GP（一般開業
医）、検眼眼鏡士に対するアクセスと利用；予防注
射、発達のチェック、入院、事故、保健に関する助
言と情報
身体的発達
栄養状態；活動；休養；視力と聴力；微細運動技術
（図画など）；粗大運動技術（機動性、遊戯、スポ
ーツなど）
話す、言語、コミュニケーション能力
望ましいコミュニケーション手段、言語、会話、表
現、質問；ゲーム；物語や歌；聞き取り；応答；理解
情緒と社会性の発達
特別な感情；初期の愛着；実際の自傷と自傷の恐れ；恐
怖症；心理学的な困難；ストレスに対する対処；モチベー
ションと肯定的態度；自信；同年齢者との関係；孤立感と
孤独感；恐怖；しばしば不幸であると感じる感情
行動の発達
ライフスタイル、自制力、無謀あるいは衝動的な活動；同
年齢者との行動；薬物乱用；反社会的行動；性的行動；犯
罪；暴力と攻撃性；落ち着きのなさと過多な活動；散漫し
やすい注意力の持続時間と集中力
4
1．胎児、幼児、子ども、若者の発達（続き）
アイデンティティ、自己評価、自己像、社会参画
自己認識；個人／家族の背景の知識；帰属感；人種、宗
教、年齢、ジェンダー、性別、障害が原因の差別の経験
家族および社会との関係
家族、仲間、地域社会との安定した関係の構築；他者の扶
助；友情；否定的な関係に対する結びつきのレベル
自己管理技能と独立心
独立すること；限界、規則、援助要請、意思決定；身体の
変化；洗濯、服装、摂食；家庭からの肯定的自立
学習
理解力、論理的思考力、問題解決力
組織作り、繋がりの確立；創造的、探求的、実験
的な姿勢；想像的な遊びと相互関係
学習、教育、雇用への参加度
アクセスと関与；出席、参加；大人による支援；し
かるべき場所へのアクセス
学習進度と学習成績
基本的かつ主要な技能における進歩；利用できる
機会；教育の中断に対する支援；大人が抱く関心
のレベル
目標
大望；生徒の自信と進歩に対する考え方；モチベ
ーション、忍耐力
5
2．保護者
安全と保護を保証する基本的ケア
食料、飲料、暖かさ、シェルター、適切な服装；個人の衛
生、歯科衛生；サービス関与；安全で衛生的な環境
情緒的温かみと安定性
安定し、愛情に満ちた、刺激的な家庭環境；称賛と励まし；
愛着につつまれていること；家や学校や仕事の移動の頻
度
指導、境界、激励
自己制御の推奨；肯定的行動のモデル化；効果的で適切
な規律；過保護の回避；肯定的な活動に対する支援
3．家族と環境
家族の歴史、機能、幸福
病気、死別、暴力、親による薬物乱用、犯罪、反社会的な
行動；世帯の文化・規模・構成；親の不在、関係性の崩壊；
身体的な障害と精神衛生；虐待
拡大家族〔近親者を含む〕
拡大家族や他人から構成される公式及び非公式の支援
網；幅広い養護や雇用の役割と責任
住宅、雇用、財政事情
給水／暖房／衛生設備、宿泊施設；ホームレスである理
由；労働と勤務時間；雇用；収入／給付金；生活苦の影響
教育も含めた社会、地域の要素と資源
デイケア；礼拝所；輸送；店；レジャー施設；地域における犯
罪・失業・反社会的行動；同年齢者のグループ、社会的ネ
ットワークと社会的関係
6
結論、解決策、措置
アセスメントが終了すると、次に、結論、解決策、措置を記録しなくてはなりません。赤ちゃん・子ども・若者と保
護者の両方か、あるいはそのいずれか一方と一緒に作業を行い、赤ちゃん・子ども・若者と保護者の考え・解
決方法・目標を確かめてください。
あなたが下した結論とはどのような結論ですか？（例えば、長所、追加ニーズの有無、複合的ニーズ、対象者や他
人に危害が及ぶリスク）
改善のためには何が必要ですか？（例えば、青少年、保護者、あなたは、どのような成果、解決方法、目標を達成
したいと考えていますか）
行動計画（優先順位に並べられた）
誰が行うのですか
期 限
同意した再確認日
状況が改善されたことをどのようにして把握しますか？
7
今回のアセスメント結果や措置についての、子どもや若者によるコメント
今回のアセスメント結果や措置についての、親や養護者によるコメント
情報の保存と共有に対する同意
私は、この書式に記録されている情報を確認しており、以下の人物に対してをサ
ービスを提供することを目的として、この情報が保存・利用されることを了承しま
す：
本人
私が親である、幼児、子ども、若者
私が養護者である、幼児、子ども、若者
私には、情報共有について説明を受け、その説明を理解しています。
私は、私の了承に基づき、以下に記載されているサービス機関との間で情報
が共有されることに同意します。
はい
いいえ
（どの機関がどのような情報を閲覧するかについてのプラクティショナーによる記載）
署名
名前
日付
アセスメント実施者署名
署名
名前
日付
例外的な状況：幼児、子ども、若者に対する著しい危害が認められる場合
このアセスメント実施期間中に、幼児、子ども、若者が危害または虐待を被っているか、あるいは危害または虐
待の危険があると、感じられた場合には、冊子「子どもたちが虐待されていることを心配している場合はどうす
べきか」（保健省、2003 年）に記載されている地方子ども安全保護理事会（LSCB）の手続きに従ってください。
©Crown Copyright 2006
作成者：教育技能省
www.everychildmatters.gov.uk/caf
8