肺がん検診（受診票）（PDF：174KB）

医療機関名
医療機関番号
平成 28 年度
3
8
1
松山市肺がん・結核個別検診受診票
受診される前に、必ず下記の内容について確認し、同意された方のみ受診して頂きます。 医療機関
同意された方は下記に自署の上、問診項目についてお答えください。
確
認
確認者名
書
私は、松山市に住民登録があり、今回の受診が、平成 28 年度（４月から翌年３月末まで）において、初めて受
診する「松山市が実施する肺がん検診」です。今回が２回目以降の受診であったり、今後、他の会場（公民館や
農協等）や指定医療機関で受診したことが判明した場合、最大で、肺がん検診の費用（委託料及び自己負担額の
総額）３,137 円について、速やかに支払うことをお約束します。
氏
住
名（自
所
（住民票住所）
署）
保険の種類 １．国保 ２．その他
〒
－
松山市
町
丁目
１
２
性別
名
１．自宅
電話
号
号室）
番号
１．男
生年
2.大
２．女
月日
（マンション名など：
（フリガナ）
氏
番
番地
3.昭
２．携帯
年
月
日
（
最近、３年間に肺がん検診（X 線撮影等）を受けましたか
はい（
現在タバコを吸っていますか。又は以前に吸ったことがありますか
はい
年
歳）
月頃） いいえ
いいえ
（１）タバコの量は、１日平均何本ですか
（
本/日）
（２）タバコを吸った年数は、何年間ですか
（
年間）
３
仕事を通して石綿（アスベスト）を使用したことがありますか
はい（
４
最近半年間で痰に血が混じったことがありますか
はい
いいえ
今までに胸の病気をしたことがありますか
はい
いいえ
５
６
７
その病気は、１．肺がん
２．肺結核
３．肺炎
４．ぜんそく
５．慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） ６．じん肺
血縁者に「がん」にかかった人はいますか
父（
（
祖父（
）にどこのがんか記入してください
年前） いいえ
７．その他（
）母（
）兄弟姉妹（
）祖母（
（女性の方のみ）現在、妊娠している、または可能性がありますか
）
）おじ（
）その他（
）おば（
はい（妊娠週数
） いいえ
※下記は医師が記入します。
検診年月日
平成
検診結果
１.読影不能(A) ２.異常認めず(B) ３.要経過観察(C)
４.要精密検査(D) ５.要精密検査(E)
(肺がん以外)
(肺がん疑い)
１．精検不要
２．要精検
判
定
年
月
日
読影医師名（２名）
※要精検になった方には「精密検査依頼書兼結果報告書」を記入し、精密検査を勧めてください。
☆免除区分 1=後期高齢者 2=生活保護 3=非課税 ４=中国残留邦人
）
）