グレイスホームのショートステイ

★☆★ グレイスホームのショートステイ ★☆★
【 ご 利用の
利用 の 注意事項＆
注意事項 ＆ 持 ち 物等 】
特別養護老人ホームグレイスホーム
特別養護老人 ホームグレイスホーム
ショートステイ
＜ 住所＞
住所 ＞ 足立区西新井本町４
足立区西新井本町 ４ -１３１３ -１６
＜ TEL＞
TEL＞ ０３０３ - ３８９０３８９０ -０２１４
＜ FAX＞
FAX＞ ０３０３ -３８９０３８９０ -０９５１
≪ 注 意 事 項 と お 願 い ≫
★ 当施設には医師はおらず、看護師も常駐しておりません。
当施設には医師はおらず、看護師も常駐しておりません 。
★ ご利用中の病気・ケガ等で病院へ行かれる場合は、ご家族の対応に
なります。場合によっては、ご利用を中止して頂く事もございますの
で、予めご了承下さい。
★ ご利用中は、必ず緊急連絡先（昼夜を問わずに駆けつけられる方
必ず緊急連絡先（昼夜を問わずに 駆けつけられる方）
駆けつけられる方 ）が
必要となります。
★新規の方は、ご利用の１週間前迄に “医師の意見書”
“医師の意見書 の提出をお願い
致します。
（介護認定時に医師から区役所へ提出される書類。ご家族又はケアマネ
ジャーが区役所から無料で取り寄せできます）
★新規の方は面接後に、当施設の看護師と相談の上、身体の状況により“情
報提供書” の提出をお願いさせて頂く場合もございます。
（情報提供書は３ヶ月以内の物。病医院により有料となります。）
★送迎のお約束時間については、安全を第一優先にさせて頂きます。お時
間の前後に余裕を持ってご予定下さい。大幅に遅れる際はご連絡致しま
す。また、送迎時間帯が下記の通りになっています。
お迎え時間帯：14:00～16:00
お送り時間帯：10:30～12:00
他の時間帯は要相談となります。
★面接以後、ご利用者様の 体調の変化・お食事形態の変化・お薬の変更・
ご利用中の対応等で変化が生じた場合・ご利用にあたりご心配な点
等は、速やかにご連絡下さい。
等は、速やかにご連絡下さい
★入院をされた場合、退院後１～２週間程は自宅療養されて、体調を整え
た後のご利用となります。ご様子により、 医師の“情報提供書”の提
出をお願い致します。
★再利用の方でも、前回のご利用が半年以上前の方は、お電話で状況の確
認をさせて頂きます。ご様子により、 医師の“意見書”又は“情報提
供書”の提出をお願い致します。
★前回のご利用が“１年以上前の方”“１年経っていないが、様子に大き
な変化のあった方”は、再度、 面接をさせて頂き、医師の“意見書”
又は“情報提供書”を提出して頂く場合がございます。
★「 介護保険負担限度額認定証」
介護保険負担限度額認定証 」をお持ちの方は、コピーを必ずご持
参下さい。
＜原本はご家族がお持ち下さい＞
※ご持参されない場合は、第四段階のお値段でお支払い頂く事にな
りますので、必ずご持参下さい。
≪お支払い方法≫
当施設は、利用料金を１ヶ月分まとめて翌月にご請求させて頂きます。
ご利用された翌月の10日頃までに請求書をご郵送させて頂きますので、
請求後末日までに指定口座へお振込み頂きますようお願い致します。また
当施設へ現金をお持ちになる場合はお釣銭のないようご協力お願い致し
ます。
【利用料の内訳】
基本料金 ＜介護保険適用時の自己負担額 (介護度による) ＋各加算＞
＋ 居住費 （個室又は多床室） ＋食費＋送迎加算 （送迎の必要な方）
＋その他ご利用中のクラブ費（希望者のみ）・購入品等
● 基本料金〔各介護度毎に、介護保険適用時の１割負担〕
＜多床室の場合＞
要介護
単位数
夜勤職員配
サービス提供
置加算Ⅰ
体制加算Ⅱ
１日あたりの
介護保険適用時の
利用料金
１日あたりの自己負
（介護報酬）
担額
要介護１
７０３単位
￥7710
￥７７１
要介護２
７７４単位
￥8469
￥８４７
要介護３
８４４単位
￥9216
￥９２２
要介護４
９１５単位
￥9975
￥９９８
要介護５
９８５単位
￥10722
￥１０７３
１日あたりの
介護保険適用時の
利用料金
１日あたりの自己負
（介護報酬）
担額
１３単位
６単位
＜従来型個室の場合＞
要介護
単位数
夜勤職員配
サービス提供
置加算Ⅰ
体制加算Ⅱ
要介護１
６２１単位
￥6835
￥６８４
要介護２
６９２単位
￥7593
￥７６０
要介護３
７６２単位
￥8341
￥８３５
要介護４
８３３単位
￥9099
￥９１０
要介護５
９０３単位
￥9846
￥９８５
※1 単位：10.68 円
１３単位
６単位
●その他の料金
・居住費及び食費（１日あたり）
★ 介護保険負担限度額認定証のコピー
介護保険負担限度額認定証 のコピーをご持参されない場合は、
のコピー をご持参されない場合は、第四段
階のお値段でお支払い頂く事になります。
居 住 費
居 住 費
（個室）
（多床室）
第１段階
￥
３２０
￥
０
第２段階
￥
４２０
￥３２０
第３段階
￥
８２０
第４段階
￥１，１５０
食
費
(負担限度額)
￥
３００
￥
３９０
￥３２０
￥
６５０
￥３２０
￥１，３８０
＋
※食費に関しましては個室・多床室は同様の金額です。
※食費は 1 日単位
（朝￥３００・昼￥５0０・夕￥５００・オヤツ￥８０）の利用日数分
を頂きます。
入退所日等の「朝食のみ」「夕食のみ」のご利用の場合は“食費の実
費”又は“負担限度額”のいずれか低い料金を請求させて頂きます。
・送迎加算
片道１回あたり
・美容費
１回あたり
１９７円（介護保険適用時の１割負担）
カット１，０００円
※その他、クラブ費・購入品など掛かった場合は、自己負担とさせて頂
きます。
≪ご利用当日までにご準備して頂くもの≫
★以下のものを忘れずにお持ち下さい
● 入所契約書及び重要事項説明書２通 (必要事項を記入したもの)
★必要事項を記入・捺印して頂き、ご入所の際に２通ともお預け下さい。
施設の印鑑を捺印させて頂きます。
１通は当施設にて保管させて頂き、 １通はご利用者様控えとして、
退所の際にお返し致します。
● 医師の“意見書”または“情報提供書”
★ご利用の検討をさせて頂きますので 入所の１週間前までにご郵送下
さい。（ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰさんがお持ちの場合は、ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰさんより頂きます）
● ご利用時のお薬
★ 他の方との間違いや飲み忘れ防止の為、必ず仕分けをして下さい
★全て１回分ずつに分け、 名前・日付・いつの服用 かを１包ずつにご
記入下さい。（必要であれば、仕分用の用紙をご利用下さい）
※ 頓服薬（通常の服薬分以外のお薬）風邪薬・下剤・血圧を下げる薬
頓服薬（通常の服薬分以外のお薬）風邪薬・下剤・血圧を下げる薬
等もご持参頂ければ、体調を崩された際の早急な対処ができます｡
※頓服薬は、全く飲んだ事のないお薬ですと、もしも、お体に合わな
い場合に危険です。普段飲んでいる物か、医師に処方して貰って下
い場合に危険です。普段飲んでいる物か、医師に処方して貰って下
さい。
さい 。
※頓服薬のご持参がない場合や、頓服薬では対処ができない場合等、状
態によっては、 ご家族による病院受診・または退所 をお願いする場
合もございます。
●ショートステイ利用時
ショートステイ利用時 ご持参品確認表
この用紙はお荷物のご用意の際にお使い下さい。持参しなくて結構です。
≪ 所
持
品
例 ≫
●“
“ ショートステイ利用時 ご持参品確認表”にて、ご確認の
ご持参品確認表”にて、ご確認の
上、お荷物のご用意をして下さい。
★ 通常、 お洋服・パジャマ・タオル等 は、衛生管理上と紛失防止の為、
施設の物をご利用して頂きます。
★ 普通のお箸・スプーン・フォークは施設にてご用意致します。
★ お荷物の全てに、ご記名をして下さい。
お荷物 の全てに、ご記名をして下さい。
（施設でのお荷物の確認はしません。ご記名のない物・読みにくい物は
返却できません。必要最低限のお荷物のみお持ちになって下さい。）
◆ 大きめのカバンに一つにまとめてご準備下さい。
（着てきた衣類が入る位の大きさ）
◆ 着てきた衣類を入れるビニール袋 （スーパーの袋などで結構です）
◆ お帰りの際に着て帰る衣類(
お帰りの際に着て帰る衣類 (下着)
下着 )一式。ビニール袋にまとめて下さい。
＜肌着・ズボン下・パンツ・靴下等＞（ズボン・シャツは、行きと同じ
物で宜しければ、ご用意がなくても結構です。）
◆ ＜オムツ（テープ式）利用の方＞
＜オムツ（テ ープ式）利用の方＞
帰る際のオムツ一式 （ご入所中は、施設の物をご利用頂けます）
◆ ＜リハビリパンツ（紙パンツ）利用の方＞
ご利用日数にあわせた必要枚数
（施設にご用意がありません。 念の為、少し多めにお持ち下さい ）
◆ 室内履き
※施設では、一日中履いて頂く事になります。スリッパは転倒の恐れが
ある為、かかとのあるリハビリシューズや上履き 等をお持ち下さい。
車イスの方も、足元の安全の為に持参して下さい。
◆ 洗面用具
＜歯ブラシ・歯磨き粉・コップ・入れ歯ケース(入れ歯の方)＞
◆ 男性の方は電気カミソリ
（危険ですので、 使い捨てカミソリは避けて下さい ）
◆ 日数分のお薬（１回分ごとに、仕分けをして下さい
日数分のお薬（ １回分ごとに、仕分けをして下さい）
１回分ごとに、仕分けをして下さい ）
※ 頓服の風邪薬・下剤・血圧を下げる薬等もご用意下さい。
頓服の風邪薬・下剤・血圧を下げる薬等もご用意下さい 。
（通常の服薬分以外のお薬。普段飲んでいる物か、医師に処方して貰
って下さい。）
◆ 保険証・医療受給者証・
保険証・医療受給者証 ・ 後期高齢者医療被保険者証・介護保険証
後期高齢者医療被保険者証 ・介護保険証・
・介護保険証 ・
介護保険負担限度額認定証
等のコピー 。
＜原本はご家族がお持ち下さい＞
※ 介護保険負担限度額認定証をご
介護保険負担限度額認定証 をご持参
をご 持参されない
持参 されない場合
されない 場合は
場合 は 、第四段階のお
第四段階 のお値
のお 値
段 でお支払
でお 支払い
になりますので 、 必 ずご持参下
ずご 持参下さい
支払 い 頂 く 事 になりますので、
持参下 さい。
さい 。
◆ ＢＯＸティッシュ
ＢＯＸテ ィッシュ
◆当日の朝、お時間等が可能であれば、検温（体温を測る）をお願い致し
ます。当日の午後１時過ぎにお電話を致しますので、その際に何度だっ
たかお教え下さい。（できない時は無理しなくても大丈夫です）