破産・免責申立書（弁護士用）

書式１
破産・免責申立書（弁護士用）
（割印しない）
（個人・□同時廃止
□管財）
収入印紙
貼用印紙
1500円
添付切手
1500円
事件
円
番号
(ﾌ)第
号
ふ り が な
（旧姓
申立人氏名
□男
【生年月日】大・昭
年
現
（〒
）
住
−
月
日生（
□
□
本
別添戸籍謄本のとおり
籍
立
平成
年
月
日）
□女
歳）
所
住民票上の住所
申
改姓日
日
現住所と同じ
現住所と違う（別添住民票のとおり）
平成
年
月
申立代理人弁護士
事務所住所 〒
日
印
（担当事務員
）
【裁判所受付印欄】
電 話（
ＦＡＸ（
−
−
−
−
）
）
申 立 て の 趣 旨
１
２
申立人につき破産手続を開始する。
申立人（破産者）の免責を許可する。
申 立 て の 理 由
申立人は，添付の債権者一覧表のとおり支払うべき債務があり，添付の報告書
記載のとおり支払不能の状態にある。
添付書類
同時申立
関連事件 □
１．住民票
２．戸籍謄本
３．委任状
４．報告書
□なし □あり（□配偶者 □親 □子 □
）種類（□破産
平成
年（フ）第
号（□配偶者 □親 □子 □
□ 平成
年（フ）第
号（□会社 □保証人 □
□ 平成
年（再
）第
号（□会社 □配偶者 □
□個人再生）
）
）
）
書式１
札 幌 地 方 裁 判 所
御 中
提
出
書
類
一
覧
１． 住民票（世帯全員のもの・省略していないもの）
通（３か月以内）
戸籍謄本
通（３か月以内）
委任状
債権者一覧表
滞納公租公課一覧表
意見書
調査報告書（家計表，財産目録等含む）
２．申立人の収入状況
□ 給料明細書
通（平成
年
月分∼平成
年
月分・直近３か月分）
□ 源泉徴収票
通（平成
年分）
□ 収入証明書（控除欄記載のあるもの）
通（平成
年分）
□ 年金受給証明書（それに類するもの含む）
通
□ 雇用保険受給資格証
□ 生活保護決定通知書（それに類するもの含む）
通（平成
年
月分∼平成
年
月分・直近３か月分）
□ 児童（扶養）手当受給証明書
通
□
同居者等の収入状況
□ 給料明細書
通（平成
年
月分∼平成
年
月分・直近３か月分）
□ 源泉徴収票
通（平成
年分）
□ 収入証明書（控除欄記載のあるもの）
通（平成
年分）
□ 年金受給証明書（それに類するもの含む）
通
□ 雇用保険受給資格証
□ 生活保護決定通知書（それに類するもの含む）
通（平成
年
月分∼平成
年
月分・直近３か月分）
□ 児童（扶養）手当受給証明書
通
□
３．預貯金通帳等
□ 申立人名義の預貯金通帳
通（申立前１年以上の記帳がある通帳）
□ 取引明細書
□ 同居者名義の預貯金通帳
通（申立前１年以上の記帳がある通帳）
□ 取引明細書
４．不動産以外の財産の評価に関するもの
□ 保険解約返戻金計算書
通
□ 自動車の査定証
通
□ 保険証券
通
□ 見積書
通
□ 自動車検査証
通
□ 退職金計算書
通
５．申立人所有の不動産に関するもの
□ 土地登記簿謄本
通
□ 被担保債権残高証明書
通
□ 建物登記簿謄本
通
□ 不動産売買契約書
通
□ 区分所有建物登記簿謄本
通
□ 競売開始決定正本
通
□ 全部事項証明書
通
□ 競売売却実施通知書
通
□ 登記事項証明書
通
□ 競売配当表
通
□ 固定資産評価証明書
通
□ 所有不動産の賃貸借契約書 通
□ 不動産の査定書
通
□
配偶者，親族所有の不動産に関するもの（申立人が居住している場合）
□ 土地登記簿謄本
通
□ 建物登記簿謄本
通
□ 区分所有建物登記簿謄本
通
６．自営業者及び法人代表者の場合に提出する書類
□ 商業登記簿謄本
通
□ 確定申告書
通（平成
年度分∼平成
年度分）
□ 決算書
通（平成
年度分∼平成
年度分）
□ （営業等）譲渡書
通
□ 法人破産の第１回債権者集会報告書
□ 法人の任意整理に関する報告書
□ 廃業・休業届
通
□
７．その他の書類
□ 診断書（就労困難な場合） 通
□ 債務名義正本
通
□ 遺産分割協議書
通
□ 差押命令正本
通
□ 破産決定正本
通
□ 債権調査回答書
通
□
８．住民票上の住所と住所が異なる場合の居住を証明するもの
□ 賃貸借契約書
通
□
□ 消印入りの郵便物
通